แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นตำบลนาบอน

เรื่อง	ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม  โครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ตำบลนาบอน 
เรียน	ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นตำบลนาบอน
	ด้วย หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ)  กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ร่วมกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาบอน มีความประสงค์จะจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมโครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ตำบลนาบอน ในปีงบประมาณ ๒๕61 จึงได้จัดทำแผนรณรงค์และควบคุมโรคไข้เลือดออกขึ้น  โดยขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ท้องถิ่นตำบลนาบอน เป็นเงิน  130,๓๕๐ บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)  โดยมีรายละเอียดแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

ส่วนที่ ๑ : รายละเอียดแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (สำหรับผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ลงรายละเอียด)
1. หลักการและเหตุผล
	   โรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศไทยตลอดมา เพราะไข้เลือดออกเป็นโรคติดต่อที่สร้างความสูญเสียชีวิตและค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและความความสูญเสียทางด้านเศรษฐกิจของประเทศ สาเหตุหนึ่งที่ทำให้ปัญหาโรคไข้เลือดออกยังคงคุกคามชีวิตคือ การขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพิษภัยของโรคไข้เลือดออก ทำให้ไม่มีการตื่นตัวในการร่วมกันป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ทั้งนี้ อาจเนื่องจากการเผยแพร่ประชาสัมพันธ์ของหน่วยงานราชการหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้านสาธารณสุขยังไม่ครอบคลุมถึงทุกครัวเรือน ดังนั้น การสร้างความรู้ความเข้าใจให้ประชาชนได้ตระหนักถึงอันตรายของโรคไข้เลือดออก จะช่วยทำให้การควบคุมและป้องกันโรคมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
	     อำเภอคำม่วง เป็นอีกพื้นที่หนึ่งที่มีปัญหาการระบาดของโรคไข้เลือดออกมาอย่างต่อเนื่อง  โดยมีอัตราป่วยต่อประชากรแสนคน  ในปี ๒๕58 - ๒559 เท่ากับ 443.42 และ 400.63  ต่อประชากรแสนคน ตามลำดับ และในตำบลนาบอน เป็นพื้นที่หนึ่งในอำเภอคำม่วง ที่มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกอย่างต่อเนื่องทุกปี ในปี 2558 พบผู้ป่วย 4 ราย คิดเป็น 58.68 ต่อแสนประชากร ปี 2559 พบ 3 ราย  42.10 ต่อแสนประชากร และในปี 2560 พบผู้ป่วย 6 ราย   85.36 ต่อแสนประชากร  ไม่มีผู้ป่วยตาย จะเห็นได้ว่าอัตราป่วยยังมีแนวโนม้ที่จะเพิ่มขึ้น การระบาดของโรคไข้เลือดออกส่วนมากจะพบผู้ป่วยในช่วงเดือน  มีนาคม – กันยายน ของทุกปี  ซึ่งตรงกับการเปิดภาคเรียนที่หนึ่งพอดี  และชีวนิสัยของยุงชอบออกหากินเวลากลางวันจึงสันนิฐานได้ว่าการแพร่เชื้อและการกระจายโรค จะเกิดขึ้นได้ทั้ง ชุมชน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและโรงเรียน ด้วยเหตุนี้ การควบคุมโรคจะต้องอาศัยความร่วมมือทั้งจาก ชุมชน  โรงเรียน  องค์การบริหารส่วนตำบล  โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและหน่วยงานอื่นๆ  ที่เกี่ยวข้อง 
	  ดังนั้นทางอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ร่วมกับโรงพยาบาส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนนาบอนจึงเล็งเห็นความสำคัญของการแก้ปัญหาโรคไข้เลือดออกจึงได้จัดทำโครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ตำบลนาบอน ในปีงบประมาณ ๒๕61

2. วัตถุประสงค์/ตัวชี้วัด
๑.เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก ให้เหลือไม่เกิน  ๕๐  คนต่อแสนประชากร
๒.เพื่อกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย  และกำจัดลูกน้ำยุงลายในวัด โรงเรียนชุมชน
        ๓ .เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจ ในการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกที่ถูกวิธี และเหมาะสม
        ๔.  ทำให้ประชาชนเกิดพฤติกรรมในการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ
        ๕.  ทำให้สามารถลดความชุกของยุงลาย

3. วิธีดำเนินการ
 	ช่วงที่ ๑ กิจกรรมการรณรงค์
๑. ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ เกี่ยวกับการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก  และขอความร่วมมือให้ประชาชนทำลายแหล่งเพาะพันธุ์และกำจัดลูกน้ำยุงลาย ทุกวันศุกร์
๒. รณรงค์ให้มีการกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์และกำจัดลูกน้ำยุงลาย  โดยวิธี
		๒.๑  ทางกายภาพ  รณรงค์ให้ชุมชนรวมกับโรงเรียน  ร่วมกันดำเนินการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในชุมชนและโรงเรียน
		๒.๒  ใช้สารเคมี  ใส่สารเคมีทรายอะเบทในตุ่มน้ำใช้ในครัวเรือน, วัด  และโรงเรียน โดย อสม. และพ่นสารเคมีกำจัดยุงลายทุกหมู่บ้านทุกหลังคาเรือน
		๒.๓  ทางชีวภาพ  สนับสนุนให้ชุมชนปลูกพืชไล่ยุง เช่น ตะไคร้หอมไล่ยุง  การเลี้ยงปลากินลูกน้ำ  เช่น ปลาหางนกยูง
๓.  ติดตาม  ประเมินผลไข้วแต่ละหมู่บ้านโดยคณะกรรมการระดับตำบล

ช่วงที่ ๒ กิจกรรมกรณีมีการระบาดของโรคไข้เลือดออก
๑.   ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ เกี่ยวกับการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก  และขอความร่วมมือให้ประชาชนทำลายแหล่งเพาะพันธุ์และกำจัดลูกน้ำยุงลาย ทุกวันศุกร์
๒. พ่นหมอกควันในรัสมี ๑๐๐ เมตร รอบบริเวณที่มีการระบาด
๓. ใส่ทรายอะเบทในทุกหลังคาเรือนในหมู่บ้านที่มีการระบาด
๔. สำรวจลูกน้ำยุงลายทุกวันและทุกหลังคาในสัปดาห์ที่ ๑ ที่พบการระบาดของโรคไข้เลือดออก
4. ระยะเวลาดำเนินการ
	๑ มิถุนายน 2561 ถึง ๓0 กันยายน 2561
5. สถานที่ดำเนินการ
	ดำเนินการในพื้นที่  ตำบลนาบอน  อำเภอคำม่วง  จังหวัดกาฬสินธุ์
6. งบประมาณ
	จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นตำบลนาบอน เป็นเงิน 130,๓๕๐ บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)  รายละเอียด  ดังนี้
กิจกรรมช่วงที่ ๑  กิจกรรมรณรงค์และติดตามประเมินไข้ว

1. . ค่าอาหารในวันรณรงค์กำจัดลูกน้ำยุงลาย  หมู่บ้านละ  ๑,๕๐๐  บาท  รวมเป็นเงิน  ๑๖,๕๐๐  บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
๒. ค่าตอบแทนผู้ทำการการพ่นหมอกควันกำจัดลูกน้ำยุงลาย ในวันรณรงค์   หมู่บ้าน ๆ ละ ๓ คน คนละ ๕๐๐  บาท/คน/วัน จำนวน  ๑ วัน ต่อ  ๑ หมู่บ้าน จำนวน ๑๑ หมู่ หมู่บ้านละ ๑,๕๐๐ บาท  รวมเป็นเงิน  ๑๖,๕๐๐  บาท  (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
	๓.  สนับสนุนค่าวัสดุเชื้อเพลิงสำหรับพ่นหมอกควันทุกหมู่บ้านทุกหลังคาเรือนจำนวน  ๑๑  หมู่บ้าน ๑,๕๐๓  หลังคาเรือน ดังนี้
		๓.๑  น้ำมันดีเซล  จำนวน  ๔๕๐  ลิตร ๆ ละ ๒7  บาท  เป็นเงิน  12,150  บาท
		๓.๒  น้ำมันแก๊สโซฮอลล์  จำนวน  ๑๑๐  ลิตร  ๆ ละ ๓0  บาท เป็นเงิน  ๓,30๐  บาท
๔.  จัดหาทรายเคลือบสารเทมีฟอส  ๑ %  ให้เพียงพอกับความต้องการ  จำนวน  6  ถัง ๆละ ๔,5๐๐ บาท รวมเป็นเงิน  27,๐๐๐  บาท
๕. จัดซื้อน้ำยาเคมีภัณฑ์สำหรับพ่นหมอกควัน จำนวน ๑๒ ขวด ขวดละ ๑,๕๐๐ บาท เป็นเงิน 18,000 บาท
		รวมงบประมาณในการรณรงค์ 93,450 บาท (เก้าหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)

กิจกรรมช่วงที่ ๒  กิจกรรมเฝ้าระวังในช่วงที่มีการะบาดของโรคไข้เลือดออก

๑. ค่าน้ำมันดีเซล  ครั้งละ  ๒๐  ลิตร ต่อ ครั้ง รวมเป็น ๒๐๐  ลิตร  ราคา ลิตร ละ  ๒7  บาท        เป็น5,400 บาท
.๒. ค่าน้ำมันแก๊สโซฮอลล์  ครั้งละ  ๕  ลิตร ต่อ ครั้ง รวมเป็น 50 ลิตร  ราคา ลิตร ละ  ๓0  บาท  เป็นเงิน  1,500  บาท
๓. สนับสนุนค่าอาหารในวันรณรงค์กำจัดลูกน้ำยุงลาย  จำนวน  ๑,๕๐๐  บาท ต่อ ครั้ง รวม 10 ครั้ง เป็นเงิน  15,000  บาท  
๔. ค่าตอบแทนผู้ทำการพ่นหมอกควันกำจัดลูกน้ำยุงลายบ้านละ ๓ คน ต่อ ครั้ง รวมเป็น 10  ครั้ง ครั้งละ ๑,๕๐๐ บาท รวมเป็นเงิน  15,000  บาท
	รวมงบประมาณกรณีระบาด  ๓6,900 บาท

จึงของบประมาณสนับสนุนจากกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นตำบลนาบอน  เป็นเงิน 130,๓๕๐ บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)

7. ผลที่คาดว่าจะได้รับ
๑.  ลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก  ไม่เกิน ๕๐ คน ต่อแสนประชากร
๒.  ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องไข้เลือดออก
๓.  ประชาชนให้ความร่วมมือในการดำเนินการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก
๔.  ทำให้ประชาชนเกิดพฤติกรรมในการทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ
๕.  ทำให้สามารถลดความชุกของลูกน้ำยุงลาย ค่า HI ไม่เกิน ค่า CI เป็น ๐

8. สรุปแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(ผู้เสนอฯ ลงรายละเอียด โดยในแต่ละข้อย่อยให้เลือกเพียง ๑ รายการที่เป็นรายการหลักสำหรับใช้ในการจำแนกประเภทเท่านั้น เพื่อให้เจ้าหน้าที่ อปท. บันทึกข้อมูลลงโปรแกรมกองทุนฯ เมื่อได้รับอนุมัติแล้ว)
8.๑หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. ๒๕๕๗ ข้อ ๗)
	ชื่อหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน  โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาบอน
	  8.๑.๑ หน่วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช่น รพ.สต.
	  8.๑.๒ หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช่น กองสาธารณสุขของเทศบาล
	  8.๑.๓ หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของรัฐ เช่น สสอ.
	  8.๑.๔ หน่วยงานอื่นๆ ที่ไม่ใช่หน่วยงานสาธารณสุข เช่น โรงเรียน
	  8.๑.๕ กลุ่มหรือองค์กรประชาชน

8.๒	ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. ๒๕๕๗ ข้อ ๗)
	  8.๒.๑ สนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของ หน่วยบริการ/สถานบริการ/หน่วยงานสาธารณสุข [ข้อ ๗(๑)]
	  8.๒.๒ สนับสนุนกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคของกลุ่มหรือองค์กรประชาชน/หน่วยงานอื่น [ข้อ ๗(๒)]
	  8.๒.๓ สนับสนุนการจัดกิจกรรมของ ศูนย์เด็กเล็ก/ผู้สูงอายุ/คนพิการ [ข้อ ๗(๓)]
	  8.๒.๔ สนับสนุนการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ ๗(๔)]
	  8.๒.๕ สนับสนุนกรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติ [ข้อ ๗(๕)]
8.๓	กลุ่มเป้าหมายหลัก (ตามแนบท้ายประกาศคณะอนุกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคฯ พ.ศ. ๒๕๕๗)
	  8.๓.๑ กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
	  8.๓.๒ กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
	  8.๓.๓ กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
	  8.๓.๔ กลุ่มวัยทำงาน
	  8.๓.๕. กลุ่มผู้สูงอายุ
	  8.๓.๕. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
	  8.๓.๖ กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
	  8.๓.๗ กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง
	  8.๓.๘ สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ ๗(๔)]
8.๔	กิจกรรมหลักตามกลุ่มเป้าหมายหลัก
             8.๔.๑  กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
          	   8.๔.๑.๑ การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
          	   8.๔.๑.๒ การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
          	   8.๔.๑.๓ การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพก่อนคลอดและหลังคลอด
         	   8.๔.๑.๔ การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
          	   8.๔.๑.๕ การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
          	   8.๔.๑.๖ การคัดกรองและดูแลรักษามะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม
          	   8.๔.๑.๗ การส่งสริมสุขภาพช่องปาก
          	  8.๔.๑.๘ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................  

  8.๔.๒  กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
 	  8.๔.๒.๑ การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
	  8.๔.๒.๒ การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
	  8.๔.๒.๓ การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
	  8.๔.๒.๔ การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
	  8.๔.๒.๕ การส่งเสริมพัฒนาการตามวัย/กระบวนการเรียนรู้/ความฉลาดทางปัญญาและอารมณ์
	  8.๔.๒.๖ การส่งเสริมการได้รับวัคซีนป้องกันโรคตามวัย
	  8.๔.๒.๗ การส่งเสริมสุขภาพช่องปาก
	  8.๔.๒.๘ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................

	  8.๔.๓  กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
	  8.๔.๓.๑ การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
	  8.๔.๓.๒ การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
	  8.๔.๓.๓ การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
	  8.๔.๓.๔ การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
	  8.๔.๓.๕ การส่งเสริมพัฒนาการตามวัย/กระบวนการเรียนรู้/ความฉลาดทางปัญญาและอารมณ์
	  8.๔.๓.๖ การส่งเสริมการได้รับวัคซีนป้องกันโรคตามวัย
	  8.๔.๓.๗ การป้องกันและลดปัญหาด้านเพศสัมพันธ์/การตั้งครรภ์ไม่พร้อม
	  8.๔.๓.๘ การป้องกันและลดปัญหาด้านสารเสพติด/ยาสูบ/เครื่องดื่มแอลกอฮอร์
	  8.๔.๓.๙ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................
	  8.๔.๔  กลุ่มวัยทำงาน
	  8.๔.๔.๑ การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
	  8.๔.๔.๒ การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
	  8.๔.๔.๓ การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
	  8.๔.๔.๔ การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
	  8.๔.๔.๕ การส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มวัยทำงานและการปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมในการทำงาน
	  8.๔.๔.๖ การส่งเสริมการดูแลสุขภาพจิตแก่กลุ่มวัยทำงาน
	  8.๔.๔.๗ การป้องกันและลดปัญหาด้านเพศสัมพันธ์/การตั้งครรภ์ไม่พร้อม
	  8.๔.๔.๘ การป้องกันและลดปัญหาด้านสารเสพติด/ยาสูบ/เครื่องดื่มแอลกอฮอร์
	  8.๔.๔.๙ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................
	  8.๔.๕.๑ กลุ่มผู้สูงอายุ
	  8.๔.๕.๑.๑ การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
	  8.๔.๕.๑.๒ การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
	  8.๔.๕.๑.๓ การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
	  8.๔.๕.๑.๔ การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
	  8.๔.๕.๑.๕ การส่งเสริมพัฒนาทักษะทางกายและใจ
                      8.๔.๕.๑.๖ การคัดกรองและดูแลผู้มีภาวะซึมเศร้า
	  8.๔.๕.๑.๗ การคัดกรองและดูแลผู้มีภาวะข้อเข่าเสื่อม
	  8.๔.๕.๑.๘ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................

	  8.๔.๕.๒ กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
	  8.๔.๕.๒.๑ การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
	  8.๔.๕.๒.๒ การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
	  8.๔.๕.๒.๓ การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
	  8.๔.๕.๒.๔ การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
	  8.๔.๕.๒.๕ การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
	  8.๔.๕.๒.๖ การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ
	  8.๔.๕.๒.๗ การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
	  8.๔.๕.๒.๘ การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง
	  8.๔.๕.๒.๙ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................

	  8.๔.๖  กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
	  8.๔.๖.๑ การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
	  8.๔.๖.๒ การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
	  8.๔.๖.๓ การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
	  8.๔.๖.๔ การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
	  8.๔.๖.๕ การส่งเสริมพัฒนาทักษะทางกายและใจ
	  8.๔.๖.๖ การคัดกรองและดูแลผู้มีภาวะซึมเศร้า
	  8.๔.๖.๗ การคัดกรองและดูแลผู้มีภาวะข้อเข่าเสื่อม
	  8.๔.๖.๘ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................

	  8.๔.๗  กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง
	  8.๔.๗.๑ การสำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
	  8.๔.๗.๒ การตรวจคัดกรอง ประเมินภาวะสุขภาพ และการค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง
	  8.๔.๗.๓ การเยี่ยมติดตามดูแลสุขภาพ
	  8.๔.๗.๔ การรณรงค์/ประชาสัมพันธ์/ฝึกอบรม/ให้ความรู้
	  8.๔.๗.๖ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................

	  8.๔.๘  สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ ๗(๔)]
	  8.๔.๘.๑ อื่นๆ (ระบุ) .................................................................................................................

ลงชื่อ .............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
               (นางสายพาน  บุราสิทธิ์)
ตำแหน่ง ประธานอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 2
วันที่-เดือน-พ.ศ. ................................................

ส่วนที่ ๒ : ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (สำหรับเจ้าหน้าที่ อปท. ที่ได้รับมอบหมายลงรายละเอียด)

	ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นตำบลบ้านนาบอน.
ครั้งที่ ........... / .........… เมื่อวันที่ .................................  ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
	  อนุมัติงบประมาณ เพื่อสนับสนุนแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม จำนวน ..................130,350................ บาท
	เพราะ ....เป็นโครงการเร่งด่วนมีความจำเป็นต้องรีบดำเนินการเพื่อเป็นการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกที่จะเกิดขึ้นในหมู่บ้านที่รับผิดชอบ ตำบลนาบอน .........................................................................
		   .........................................................................................................................................................
	  ไม่อนุมัติงบประมาณ เพื่อสนับสนุนแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม 
	เพราะ .........................................................................................................................................................
		   .........................................................................................................................................................

	หมายเหตุเพิ่มเติม (ถ้ามี) ...................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

	  ให้รายงานผลความสำเร็จของแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตามแบบฟอร์ม (ส่วนที่ ๓) ภายในวันที่ ………………………………………………….........

ลงชื่อ ....................................................................
           (นางสาวเนาวรัตน์  จิตรเหิม)
ตำแหน่ง ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาบอน
ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาบอน
          วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ส่วนที่ ๓ :	แบบรายงานผลการดำเนินแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ (สำหรับผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ลงรายละเอียดเมื่อเสร็จสิ้นการดำเนินงาน)

ชื่อแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ......................................................................................................................................

๑. ผลการดำเนินงาน
	............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
๒. ผลสัมฤทธิ์ตามวัตถุประสงค์/ตัวชี้วัด
๒.๑ การบรรลุตามวัตถุประสงค์
	 บรรลุตามวัตถุประสงค์
	 ไม่บรรลุตามวัตถุประสงค์  เพราะ ...............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
๒.๒ จำนวนผู้เข้าร่วมใน แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม .............................................................. คน
๓. การเบิกจ่ายงบประมาณ
	งบประมาณที่ได้รับการอนุมัติ	................................................. บาท
	งบประมาณเบิกจ่ายจริง 		................................................. บาท   คิดเป็นร้อยละ ..............................
	งบประมาณเหลือส่งคืนกองทุนฯ	................................................. บาท   คิดเป็นร้อยละ ..............................
๔. ปัญหา/อุปสรรคในการดำเนินงาน
	 ไม่มี
	 มี
		ปัญหา/อุปสรรค (ระบุ) ........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
		แนวทางการแก้ไข (ระบุ) ......................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ......................................................................... ผู้รายงาน
       (.........................................................................)
ตำแหน่ง .....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. .........................................................