ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาระบบการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์สิทธิข้าราชการ ผู้แต่ง : ปาริชาต ศิริธรรมจักร,อาทิตย์ โพนชัย,พัทธนันท์ ตะภา ปี : 2561       หลักการและเหตุผล : 1.ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา เนื่องจากสิทธิการรักษาในส่วนของสิทธิ์ข้าราชการเบิกจากกรมบัญชีกลางแต่ก่อนค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดให้ผู้ป่วยชำระเงินเองแล้วนำใบเสร็จรับเงินไปเบิกที่ต้นสังกัดของแต่ละหน่วยงาน ต่อมาได้มีการปรับเปลี่ยนกระบวนการจากส่วนกลางโดยให้ผู้ป่วยสิทธิ์ข้าราชการมาลงทะเบียนการใช้สิทธิ์ในแต่ละหน่วยบริการ เพื่อไม่ต้องสำรองจ่ายแล้วนำไปเบิก ให้หน่วยบริการเป็นผู้ดำเนินการเบิกค่ารักษาพยาบาล ทำให้เกิดปัญหาข้อมูลการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ไม่ถูกต้อง ครบถ้วน 2. การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา - ในการบันทึกข้อมูลการให้บริการในโปรแกรม Hosxp ไม่ครบถ้วน - มีการบันทึกข้อมูลย้อนหลังแล้วไม่แจ้งผู้รับผิดชอบ ทำให้รายการนั้นไม่ได้รับค่าชดเชย - เจ้าหน้าที่ไม่ตระหนักถึงความสำคัญของการเรียกเก็บ - ค่าบริการบางอย่างกรมบัญชีกลางไม่สามารถนำมาเบิกได้ - ส่งสิทธิการรักษาผิด - การผูกหมวดค่ารักษาใน Hosxp กับโปรแกรม eclaim ไม่สัมพันธ์กัน   วัตถุประสงค์ : เพื่อให้การเรียกเก็บมีความถูกต้อง ครบถ้วน ทันเวลา   กลุ่มเป้าหมาย : แพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วย   เครื่องมือ : เครื่องมือชี้วัด - ร้อยละข้อมูลส่งเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ผ่านการตรวจสอบและจัดสรรเงินตามที่เรียกเก็บ ได้ 100 %   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. ชี้แจงเจ้าหน้าที่ให้เห็นความสำคัญในการบันทึกข้อมูลและการส่งสิทธิ์ให้ถูกต้อง ครบถ้วน 2. แจ้งระยะเวลาการตัดข้อมูลเพื่อส่งเบิกชดเชยให้เจ้าหน้าที่รับทราบ 3. แจ้งเจ้าหน้าที่ในรายการที่เบิกได้ เบิกไม่ได้ให้ชัดเจน 4. ทบทวนหมวดค่ารักษาที่ใช้เบิก จากโปรแกรม eclaim และ Hosxp ให้ สัมพันธ์กัน 5. สร้างรายงาน เพื่อดึงข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ตามสิทธิการรักษา 6. พิมพ์ใบสั่งยาเพื่อตรวจสอบรายละเอียดค่าใช้จ่าย 7. ส่งออกข้อมูลจาก hosxp เพื่อนำเข้าโปรแกรม eclaim 8. ตรวจสอบข้อมูลที่นำเข้าโปรแกรม eclaim ทีละคนเพื่อตรวจสอบรายละเอียด 9. ส่งออกข้อมูลจากโปรแกรม eclaim เพื่อนำขึ้น web : http://eclaim.nhso.go.th/ 10. นำข้อมูลตอบกลับ จาก web : http://eclaim.nhso.go.th/ เข้าโปรแกรม eclaim เพื่อตรวจสอบรายการที่ผ่านการตรวจสอบ และ ที่ไม่ผ่านการตรวจสอบ เพื่อจะได้แก้ไข และส่งใหม่ อีกครั้ง         ผลการศึกษา : ผลการดำเนินงาน จุดบริการ ปี 2560 ปี 2561 เรียกเก็บ ชดเชย คิดเป็นร้อยละ เรียกเก็บ ชดเชย คิดเป็นร้อยละ OPD 3,450,626.00 3,371,698.00 97.71 2,909,015.25 2,876,568.21 98.88 IPD 1,744,052.54 1,512,532.08 86.73 1,134,058.00 1,072,591.68 94.58 ปัญหาที่พบหลังทำ CQI - พบข้อมูลเบิกไม่ครบถ้วนในเรื่อง Instrument ,FP ,STEMI,STROKE เนื่องจากผู้รับผิดชอบไม่มีความรู้ด้านการรักษา จึงไม่สามารถตรวจสอบได้ - ค่าเวชภัณฑ์ มิใช่ยา กรมบัญชีกลาง เบิกไม่ได้ให้ผู้ป่วยจ่ายเงินเอง - ค่าขูดหินน้ำลาย เบิกได้บางส่วน (กรมบัญชีกลางเบิกได้ 280 แต่ ในรายการส่งเบิก 700 บาท)   ข้อเสนอแนะ : 1. ควรมีการชี้แจงแนวทางการปฏิบัติแก่ผู้เกี่ยวข้องทุกระดับ 2. ควรมีการกำหนดFlow chart ในการดำเนินงานทุกจุดบริการที่เกี่ยวข้อง         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ