ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : วิธีปฏิบัติที่เป็นเลิศ (Best practice) ระบบบริการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะ golden period ผู้แต่ง : ปี : 2559       หลักการและเหตุผล : โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคระบบประสาทที่พบได้บ่อย เป็นสาเหตุการตายที่สำคัญและเป็นต้นเหตุทำให้เกิดความพิการและความสูญเสียทางเศรษฐกิจ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่รอดชีวิต ส่วนใหญ่มักมีความพิการหลงเหลืออยู่ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเมื่อได้รับการรักษาเบื้องต้นจนพ้นขีดอันตราย มักถูกจำหน่ายให้กลับไปอยู่ที่บ้าน หากไม่ได้รับดูแลการฟื้นฟูสมรรถภาพที่เหมาะสมและต่อเนื่องตั้งแต่เริ่มแรกที่มีความเจ็บป่วย ผู้ป่วยอาจจะมีความพิการที่รุนแรง เป็นภาระต่อครอบครัวและสังคมได้ โรงพยาบาลยางตลาด มีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเข้ารับการรักษาที่ตึกผู้ป่วยใน และผู้ป่วยนอกแต่ละปีเป็นจำนวนมากโดยปี 2556 จำนวน 32 ราย ปี 2557 จำนวน 66 ราย และ ปี 2558 จำนวน 70 ราย กลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีโอกาสสูงที่จะกลายเป็นคนพิการ หากไม่ได้รับการดูแลฟื้นฟูสมรรถภาพอย่าเหมาะสมตั้งแต่เริ่มแรกดังที่กล่าวมา ดังนั้นในระยะ 6 แรกหลังมีอาการซึ่งถือเป็นโอกาสทอง ( golden period ) ของการฟื้นฟู เป็นระยะที่สมองมีการฟื้นตัวหลังการบาดเจ็บได้ดี ผู้ป่วยจึงมีโอกาสที่จะกลับมาใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างเป็นปรกติหรือใกล้เคียงปรกติมากที่สุด งานกายภาพบำบัด ซึ่งเป็นหนึ่งในทีมดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาลยางตลาด และมีบทบาทหน้าที่ในด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ จึงได้มีการพัฒนาระบบบริการฟื้นฟูสมรรถภาพให้ได้มาตรฐาน รวดเร็ว และต่อเนื่อง เพื่อตอบสนองต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในพื้นที่อำเภอยางตลาดที่มีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น เป็นกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดความพิการหรือเสียชีวิต ตลอดจนตอบสนองต่อแผนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ( service plan ) ของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสามารถเข้าถึงบริการ และได้รับบริการที่มีคุณภาพ   วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะ golden period ทุกราย ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยมีการฟื้นตัวที่ดีขึ้น และช่วยลดความรุนแรงของความพิการ   กลุ่มเป้าหมาย :   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. กำหนดแนวทางการดูแลฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองร่วมกับทีมดูแลผู้ป่วยรายโรค ( PCT ) ของโรงพยาบาลยางตลาด 2. กำหนดแนวทางการรับส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจากโรงพยาบาลแม่ข่าย ร่วมกับเครือข่ายนักกายภาพบำบัดจังหวัดกาฬสินธุ์ 3. กำหนดผู้จัดการรายโรค ( ด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ ) โรคหลอดเลือดสมอง 4. สร้างเครือข่ายโดยการอบรมการฟื้นฟูสมรรถภาพกลุ่มเป้าหมาย ประชาสัมพันธ์ด้านข้อมูลและระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง แก่เจ้าหน้าที่ รพ.สต., อสม. 5. รวบรวมข้อมูลผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้จากตึกผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยรับส่งต่อจากโรงพยาบาลแม่ข่าย 6. ให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพตั้งแต่ขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล เน้นการฝึกทักษะการดูแลตนเองแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล 7. จัดลำดับการให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ ในผู้ป่วยที่ได้รับการจำหน่ายให้กลับไปอยู่ที่บ้านโดยใช้แบบประเมิน Glasgow outcome scale ( GOS ) เพื่อจัดลำดับความเร่งด่วนในการติดตามเยี่ยมหลังจำหน่าย 8. ผู้จัดการรายโรค ส่งข้อมูลผู้ป่วยให้นักกายภาพบำบัดที่รับผิดชอบงานบริการฟื้นฟูสมรรถภาพในชุมชน ติดตามฟื้นฟูต่อที่บ้านภายใน 1 เดือน 9. ติดตามฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน/ในชุมชน 10. ประสานกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล/ศูนย์โฮมสุข ในพื้นที่ที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่ให้ช่วยติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 11. ประเมินผลการฟื้นฟูสมรรถภาพโดยใช้แบบประเมิน ADL Barthel index         ผลการศึกษา : 1.ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะ golden period ทุกรายที่ถูกส่งปรึกษากายภาพบำบัดทั้งแบบผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยที่รับส่งต่อจากโรงพยาบาลแม่ข่าย ได้รับบริการกายภาพบำบัดและฟื้นฟูสมรรถภาพทั้งในหน่วยบริการและในชุมชน ปีงบประมาณ 2556 จำนวน 32 ราย ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพ 32 ราย ปีงบประมาณ 2556 จำนวน 66 ราย ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพ 66 ราย ปีงบประมาณ 2557 จำนวน 70 ราย ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพ 70 ราย 2.ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างต่อเนื่องมีการฟื้นตัวที่ดีขึ้น จนสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เอง หรือต้องการการช่วยเหลืออยู่บ้าง โดยผลการดำเนินงานที่ผ่านมาผู้ป่วยมี ในปี 2556 ผู้ป่วย 32 ราย ดีขึ้น 29 ราย ( ร้อยละ 90.6 ) ปี 2557 ผู้ป่วย 66 ราย ดีขึ้น 59 ราย ( ร้อยละ 89.4 ) เสียชีวิต 7 ราย และในปี 2558 ผู้ป่วย 70 ราย มีการฟื้นตัวที่ดีขึ้น 63 ราย ( ร้อยละ 90 ) เสียชีวิต 7 ราย โดยผู้ป่วยที่เสียชีวิตพบว่าส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ และมีโรคประจำตัวอื่นๆร่วมด้วย และจากการประเมิน Glasgow outcome scale อยู่ในระดับ 1 – 2 ซึ่งมีแนวโน้มเสียชีวิตสูงอยู่แล้ว   ข้อเสนอแนะ : การพัฒนาระบบบริการฟื้นฟูสมรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับผลสำเร็จตามวัตถุประสงค์ คือผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะ golden period ทุกรายได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพทั้งในหน่วยบริการและในชุมชน การได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเหมาะสมและต่อเนื่องทั้งจากทีมสหวิชาชีพ ครอบครัวของผู้ป่วย และเครือข่ายในชุมชน การจัดการข้อมูลที่เป็นระบบที่นำไปสู่ติดตามผู้ป่วยหลังจำหน่ายภายในช่วงเวลาที่เป็นโอกาสทอง ( golden period ) อย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้นโยบายการบริหารที่มุ่งพัฒนาระบบบริการที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับบริการที่มีคุณภาพ รวดเร็ว เชื่อมโยงไร้รอยต่อ ตั้งแต่แรกเริ่มมีอาการคือขณะที่รักษาตัวในโรงพยาบาล และติดตามดูแลต่อเนื่องในชุมชน ส่งผลต่อการฟื้นตัวที่ดีของผู้ป่วย ช่วยลดความพิการ ลดภาระของครอบครัวและสังคมได้         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ