ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล ผู้แต่ง : สายสวาท คนหาญ,ทิมทอง เถาวัลย์ดี ปี : 2562       หลักการและเหตุผล : งานบริการพยาบาลเป็นงานที่เกี่ยวกับสุขภาพชีวิตมนุษย์ ที่ต้องทำต่อเนื่องตลอดเวลาร่วมกับบุคลากรในวิชาชีพต่างๆมากมาย เช่น แพทย์ เภสัชกร นักกายภาพบำบัด ตำรวจ เป็นต้นในการทำงานร่วมกันต้องมีการสื่อสารทั้งโดยวาจาและการเขียน การสื่อสารโดยวาจาสามารถกระทำในลักษณะของการติดต่อประสานงาน รายงานอาการ การบันทึกทางการพยาบาลเป็นหน้าที่ของพยาบาลที่ต้องกระทำต่อเนื่อง โดยทีมพยาบาลที่ผลัดเปลี่ยนกันตลอด 24 ชั่วโมง เป็นข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของชีวิตมนุษย์ที่ต้องมีความถูกต้องสมบูรณ์ จากข้อมูลการประเมินคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลตามเกณฑ์การบันทึกโดยคณะกรรมการควบคุมคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน โดยการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน ปีงบประมาณ2559 ,2560,2561และ2562(รอบ ตค-มีค)พบว่าคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลอยู่ในระดับร้อยละ75.60,76.66 ,76.35และ76.28(รอบ ตค-มีค) ตามลำดับ ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนดไว้คือ ร้อยละ 80 ขึ้นไป (ตามเกณฑ์การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลโดยยึดหลัก 4 C ของสำนักการพยาบาล) ในฐานะหัวหน้าพยาบาลและคณะทำงานด้านบริการพยาบาลของกลุ่มการพยาบาล ซึ่งรับผิดชอบโดยตรง จึงมีความต้องการพัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเพื่อให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องคือพยาบาลวิชาชีพมีความตระหนัก มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการบันทึกทางการพยาบาล มีการปฏิบัติในแนวทางเดียวกัน สามารถกำหนดรูปแบบที่เหมาะสมและพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาลให้มีคุณภาพตามเกณฑ์มาตรฐาน   วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อพัฒนาคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องคือพยาบาลวิชาชีพมีความตระหนัก มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการบันทึกทางการพยาบาล และมีการปฏิบัติในแนวทางเดียวกัน 2. เพื่อกำหนดรูปแบบบันทึกทางการพยาบาลให้มีความเหมาะสม ลดความซ้ำซ้อนในการบันทึกและลดระยะเวลาในการบันทึก 3. เพื่อความชัดเจนที่จะสื่อสารให้สมาชิกทีมสหสาขาวิชาชีพทราบเกี่ยวกับแผนการดูแลผู้ป่วย ความก้าวหน้าของผู้ป่วย เพื่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแล 4. เพื่อการตรวจสอบเอกสารการบันทึกสามารถใช้เป็นเครื่องมือในการตรวจสอบการปฏิบัติการพยาบาลและคุณภาพของผู้ปฏิบัติ เพื่อประกันคุณภาพการบริการให้ได้ มาตรฐาน 5. เพื่อเป็นหลักฐานสำคัญทางกฎหมาย บันทึกของผู้ป่วยอาจจะถูกนำข้อมูลมาใช้อ้าง อิงทางกฎหมายเมื่อมีการกล่าวหาร้องเรียน โดยเฉพาะในปัจจุบันที่กฎหมายให้ความ คุ้มครองสิทธิผู้ป่วยเพิ่มขึ้น   กลุ่มเป้าหมาย : พยาบาลกลุ่มการพยาบาลทุกคน   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : ขั้นตอนการดำเนินการ 1. จัดทำโครงการพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล 1.1 การอบรมให้ความรู้เชิงปฏิบัติการเรื่องกระบวนการพยาบาลในแต่ละขั้นตอน การเขียนบันทึกทางการพยาบาลพร้อมทั้งฝึกปฏิบัติให้แก่พยาบาลวิชาชีพทุกคน 1.2 ประชุมระดมความคิด และกำหนดแนวทางปฏิบัติเรื่องการใช้กระบวนการพยาบาลและการบันทึกทางการพยาบาล 1.3 จัดระบบการตรวจสอบการบันทึกทางการพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ 1.4 มีระบบนิเทศ ติดตามอย่างสม่ำเสมอ 1.5 มีการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียนทุก 6 เดือนตามเกณฑ์ของ สปสช. และ สำนักการพยาบาล (4 C/APIE) 1.6 ปรับปรุงแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลให้สะดวกและง่ายต่อการบันทึก 2. มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง เช่น จัดทำ CQI เรื่องการบันทึกทางการพยาบาล 3. พัฒนาแบบฟอร์มเป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนดของ สปสช. 4. จัดเวทีการเรียนรู้เรื่องการใช้กระบวนการพยาบาลและการบันทึกทางการพยาบาล         ผลการศึกษา : 1)จนท.ทางการพยาบาลได้รับการอบรม 30 คน คิดเป็นร้อยละ 96.77 2)กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลห้วยผึ้งมีคู่มือการบันทึกทางการพยาบาล ผลงานที่อยู่ในระหว่างการดำเนินการ 1. ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก(รอผลทีมเวชระเบียน) 2. ความสมบูรณ์ของการบันทึกทางการพยาบาล (Nurse note) (ปี62รอบ1 ตค-มีค= 76.28)   ข้อเสนอแนะ : 1.ทำให้พยาบาลสามารถเขียนบันทึกทางการพยาบาลมีรูปแบบที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน 2.ทำให้ง่ายต่อการบันทึกเป็นระบบมองเห็นการใช้กระบวนการพยาบาลอย่างชัดเจน         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)