ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน ผู้แต่ง : ทิมทอง เถาวัลย์ดี ปี : 2562       หลักการและเหตุผล : เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องขาดความรู้และความตระหนักในการบันทึกเวชระเบียน โดยพบว่าการบันทึกเวชระเบียนไม่มีความถูกต้อง และสมบูรณ์ ซึ่ง ปี 2561 ต่ำกว่าเป้าหมาย 69.28 %   วัตถุประสงค์ : เพื่อให้การบันทึกเวชระเบียนมีความถูกต้อง และสมบูรณ์ ผลการตรวจสอบเวชระเบียน ตั้งเป้าไว้ ในปี 2562 > 80% ( ปี 2561 ต่ำกว่าเป้าหมาย 69.28 %)   กลุ่มเป้าหมาย :   เครื่องมือ : อบรมเชิงปฏิบัติการ   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. เรียนรู้การ Audit เดือนเมษายน - แจกแนวทางการบันทึกเวชระเบียน แก่พยาบาลในตึกผู้ป่วยในทุกคน - ศึกษาแนวทางการบันทึก การตรวจสอบ และเกณฑ์การตรวจสอบ ครอบคลุมทุกแบบฟอร์ม - ฝึกตรวจสอบเวชระเบียนร่วมกัน โดยให้ตรวจ คนละ 4 แฟ้ม รวม 32 แฟ้ม เดือน พฤษภาคม -นำแนวทางการบันทึกเวชระเบียน ให้เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ ให้ครบถ้วนทุกเกณฑ์ - ตรวจสอบ/นิเทศติดตามการบันทึก โดยหัวหน้าตึก - จัดประชุมการบันทึกทางการพยาบาล โดยกลุ่มการพยาบาล /พยาบาลเข้าร่วม 100 % 2. Audit เวชระเบียนหลังพัฒนา เดือน มิถุนายน - ตรวจสอบเวชระเบียนที่จำหน่ายเดือนพฤษภาคม โดยคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียนโรงพยาบาล - นำผลการ Audit เกณฑ์ที่ต่ำ มาทบทวน และหาแนวทางพัฒนาร่วมกัน         ผลการศึกษา : ผลการตรวจสอบ >80 % ส่วนการพยาบาล >90 % ( ปี62 > 87% ปี 63 > 90 % ผลงาน ปี 2561 Nurses's note helpful ได้คะแนน 81.88 (69.28) 2562 Nurses's note helpful ได้คะแนน 84.95 (77.78 )   ข้อเสนอแนะ : ควรมีการทบทวนย่างต่อเนื่อง และอบรมแก่บุคลากรใหม่ทุกคน         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)