ประเภทบทความ/งานวิจัย : วิจัย สถานะ : เสนอโครงร่าง    บทความ/วิจัย เรื่อง : ผลการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน โรงพยาบาลเขาวง ผู้แต่ง : นางสาวสุลาวัณย์ วรรณโคตร ปี : 2563       หลักการและเหตุผล : ยาวาร์ฟารินเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานใช้ในการรักษาและป้องกันโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดและหัวใจอุดตัน เนื่องจากยาวาร์ฟารินจัดเป็นยาที่มีดัชนีการรักษาแคบ (Narrow therapeutic) ไม่สามารถทำนายฤทธิ์ของยา หรือการเกิดพิษได้จากระดับความเข้มข้นยาในเลือดโดยตรง ต้องอาศัยการติดตามค่า INR ให้ได้ตามเป้าหมาย นอกจากนี้ยาวาร์ฟารินมีปฏิกิริยาระหว่างยา สมุนไพร หรืออาหารได้ง่าย และอาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ตากการใช้ยาได้ทั้งไม่รุนแรงและรุนแรง โดยอาจพบภาวะเลือดออกผิดปกติชนิดรุนแรง เช่น เลือดออกในสมอง เลือดออกในทางเดินอาหาร จนถึงขั้นเสียชีวิตได้ (1) ปัญหาหลุมพรางที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยา warfarin นั้น สามารถแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ ระยะเริ่มต้นของการรักษา และระยะคงตัว ดังนี้ 1.ระยะเริ่มต้นของการรักษา (Warfarin in initial phase) หากพิจารณาเริ่มขนาดยาที่สูงเกินไป การปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นเร็วไป และการนัดติดตามที่นานเกินไป ก็จะทำให้ผู้ป่วยเสี่ยง ต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเลือดออก และหากเลือกขนาดเริ่มต้นที่ต่ำเกินไป ก็ทำให้ผู้ป่วยยังคงมีความเสี่ยง ของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน หรือทำให้ระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีค่า INR ถึงเป้าหมาย (time to therapeutic) ที่นานเกินไป 2.ระยะต่อเนื่อง (Warfarin Dosing and Monitoring in Maintenance phase) โดยทั่วไปหลังจากปรับขนาดยา warfarin จนได้ค่า INR คงที่อยู่ในช่วงเป้าหมายของการรักษาแล้วมักไม่จำเป็นต้องปรับขนาด (2) จากการศึกษาของโรงพยาบาลปัตตานี พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 20.61 มีปัญหาจากการใช้ยาวาร์ฟาริน เช่น ผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการใช้ยามากที่สุด รองลงมาคือเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ตลอดจนเกิดอันตร กิริยาระหว่างยาและอาหารหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่ผู้ป่วยใช้ร่วม เป็นต้น(3) นอกจากนี้การศึกษาที่เกี่ยวข้องยังแสดงให้เห็นถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความร่วมมือในการใช้ยาวาร์ฟาริน ได้แก่ ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาวาร์ฟารินที่ถูกต้อง โดยคะแนนความรู้มีความสัมพันธ์กับการผ่านเกณฑ์ %TTR อย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ(4) อย่างไรก็ตามมีหลายๆการศึกษาแสดงให้เห็นถึงผลของการบริบาลทางเภสัชกรรมที่มีความสำคัญต่อค่า INR ของผู้ป่วยที่ได้รัยบาวาร์ฟาริน ตลอดจนช่วยลดการเกิดเลือดออกและอัตราการนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วย ตลอดจนอาการแทรกซ้อนของผู้ป่วยที่อาจสัมพันธ์กับการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด Warfarin อีกด้วย (5)(6)(7) เนื่องด้วยแผนพัฒนาบริการสาขาโรคหัวใจ(Service plan) มุ่งผลในการลดความแออัดในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป และให้มีการพัฒนาศักยภาพของโรงพยาบาลชุมชน ในการรับส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป เพื่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง เกิดความปลอดภัย และมีระบบการบริการผู้ป่วยที่เหมาะสม(8) จึงทำให้มีรับการส่งต่อผู้ป่วยมารับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน ณ โรงพยาบาลชุมชนเพิ่มมากขึ้น ซึ่งโรงพยาบาลเขาวงได้มีการดำเนินการจัดตั้งคลินิกบริการผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดมาตั้งแต่ปี 2558 เป็นต้นมา แต่อย่างไรก็ตาม ยังคงพบปัญหาต่าง ๆ ในการดำเนินงาน ระบบงาน ตลอดจนปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาและอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาของผู้ป่วย จากปัญหาดังกล่าว จึงมีความจำเป็นในการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรมในการดูแลผู้ป่วยที่ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน เพื่อให้เกิดการติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เกิดประสิทธิผลของการใช้ยาตลอดจนมีการป้องกันและแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยาที่อาจเกิดขึ้นได้ จากผลการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรมและระบบการดำเนินงานที่ผ่านมานั้น ในปีงบประมาณ 2561-2562 นั้น พบว่าค่า INR ของผู้ป่วยเฉลี่ยอยู่ในเกณฑ์การรักษา (Target INR) ร้อยละ 50.23 และ51.86 ตามลำดับ ผู้ป่วยที่มีค่า INR น้อยกว่า 1.5 เฉลี่ย ร้อยละ 6.32 และ 7.47 ตามลำดับ และผู้ป่วยที่มีค่า INR มากกว่า 5.0 เฉลี่ย ร้อยละ 2.02 และ 1.95 ตามลำดับ นอกจากนี้ยังพบปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการใช้ยา ได้แก่ การสั่งใช้ยาที่เกิดอันตรกิริยากับยาวาร์ฟาริน ตลอดจนพบผู้ป่วยที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาวาร์ฟาริน ได้แก่ ภาวะเลือดออกผิดปกติ เช่น เลือดออกในสมอง 1 ราย จุดจ้ำเลือดขนาดใหญ่ 1 ราย เลือดออกตามไรฟันผิดปกติ 1 ราย และประจำเดือนออกมากผิดปกติ 1 ราย เป็นต้น และยังพบปัญหาการปรับขนาดยาที่ไม่เหมาะสม ความไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยมักลืมรับประทานยา หรือรับประทานยาผิดวิธี อาจสาเหตุทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน หรือต้องเข้าพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล สำหรับการพัฒนาเชิงระบบ จากการพัฒนาดังกล่าว ทำให้ได้แนวทางการดำเนินงานและระบบการดำเนินงานที่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาล โดยเฉพาะแนวทางการติดตามผู้ป่วยที่มีค่า INR ไม่อยู่ในเกณฑ์เป้าหมายที่ชัดเจนมากยิ่งขึ้น ทั้งนี้ ยังทำให้ทราบถึงความสำคัญในการปรับปรุงและพัฒนาระบบบริการ ตลอดจนนวัตกรรมที่ช่วยในการใช้ยาของผู้ป่วยให้ถูกต้องเหมาะสมต่อไป ประเด็นของเรื่อง เนื่องจากปัจจุบันโรงพยาบาลเขาวงได้รับการส่งต่อผู้ป่วยจากโรงพยาบาลแม่ข่าย ได้แก่ โรงพยาบาลกาฬสินธุ์และโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ มาตั้งแต่ปีงบประมาณ 2558 เป็นต้นมา และมีจำนวนผู้ป่วยในความรับผิดชอบเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ โดยส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นสั่นพลิ้ว แต่ยังขาดข้อมูลในส่วนของการพัฒนาระบบงาน และการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรม การศึกษานี้จึงทำการศึกษาเพื่อพัฒนาการบริบาลที่เภสัชกรรมในผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน ให้มีความเหมาะสมสอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลเขาวง ตลอดจนเพิ่มความปลอดภัยของผู้ป่วยในการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน ที่มาของการศึกษา จากสถิติผู้ป่วยที่ใช้ยาวาร์ฟารินปัจจุบัน จากฐานข้อมูล Warfarin Registry Network (WaRN) ผู้ป่วยที่ได้รับยายาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟารินทั้งสิ้น 139,122 ราย(9) โดยมีจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟารินเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้เกิดความแออัดและเพิ่มภาระงานของเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ปัญหาการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟารินที่จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามผลจากการใช้ยาและเฝ้าระวังการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ตลอดจนปัญหาการเดินทางข้อผู้ป่วย ภาระค่าใช้จ่าย จากปัญหาดังกล่าวส่งผลให้เกิดแนวคิดในการพัฒนา และจัดตั้งคลินิกดูแลติดตามผู้ป่วยที่ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic) ขึ้น เพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพการให้บริการทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลใกล้ชิดขึ้น เพิ่มความปลอดภัยให้กับผู้ป่วยโดยมีการเฝ้าระวัง และสามารถแก้ไขสถานการณ์ฉุกเฉินได้ ผู้ป่วยไม่ต้องเดินทางไกลเป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายและเวลา ส่งผลให้ผู้ป่วยถูกส่งต่อมารับบริการต่อเนื่องที่โรงพยาบาลชุมชนมากยิ่งขึ้น ซึ่งโรงพยาบาลเขาวงเป็นโรงพยาบาลชุมชนที่มีการรับการส่งต่อผู้ป่วย ปัจจุบันมีจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยใช้ยาวาร์ฟารินทั้งสิ้น141ราย(9) (ข้อมูล ณ วันที่ 30 กันยายน 2562) และมีแนวโน้มจะเพิ่มมากยิ่งขึ้นเรื่อย ๆ จึงจำเป็นต้องมีการพัฒนาระบบบริการ และการบริบาลทางเภสัชกรรม เพื่อเพิ่มศักยภาพในการบริการที่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลเขาวงต่อไป   วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยมีผลการรักษาจากการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย 2. เพื่อพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรมและระบบบริการคลินิกยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลเขาวง จังหวัดกาฬสินธุ์   กลุ่มเป้าหมาย : การศึกษานี้ศึกษา ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 18 ปีขึ้นไป ที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน ณ โรงพยาบาลเขาวง จังหวัดกาฬสินธุ์ ระหว่าง 1 ตุลาคม 2560 -30 กันยายน 2562 โดยรูปแบบของการศึกษาเป็นการศึกษาเชิงปฏิบัติการ (Actions research) ซึ่งผู้วิจัยส่วนร่วมในการศึกษาครั้งนี้ และใช้สถิติเชิงพรรณนาได้แก่ จำนวน ร้อยละ ในการวิเคราะห์ข้อมูล   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : การวิจัยนี้มีการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action research) โดยมีผู้วิจัยเป็นส่วนร่วมในการดำเนินการและของงานวิจัยนี้ด้วย ทั้งนี้ ได้อาศัยแนวคิดตาม วัฒนาจักรของ เดมมิ่ง (Demming’s Cycle) มาใช้ในการดำเนินงาน แบ่งออกเป็น 2 วงรอบ วงรอบละ 4 ระยะ ได้แก่ ระยะที่1.ประเมินสถานการณ์ วิเคราะห์ปัญหา กำหนดวัตถุประสงค์ และวางแผนการพัฒนา (Plan) - ทำการประเมินสถานการณ์ จัดบันทึกฐานข้อมูลผู้ป่วยที่ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน ลงในระบบลงทะเบียนผู้ป่วยที่ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน (Warfarin registry network: WWW.Thaiacc.org) -วิเคราะห์ปัญหาจากการดำเนินงานที่ผ่านมา โดยติดตามตัวชี้วัดย้อนหลัง เพื่อให้ทราบแนวโน้มของผลลัพธ์และรวบรวมปัญหาที่พบจากการดำเนินงานที่ผ่านมา -จัดการประชุมทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อสอบถามปัญหาจากการดำเนินงานเพิ่มเติม ตลอดจนร่วมกันกำหนดวัตถุประสงค์ ตัวชี้วัดและ วางแผนในการแก้ไขปัญหาและปรับปรุงระบบบริการที่เกี่ยวข้อง ระยะที่ 2 ปฏิบัติการตามแผนที่ได้วางแผนเอาไว้ (Do) -จัดทำแนวทางการปฏิบัติในเกี่ยวกับการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน ในระดับองค์กร และหน่วยงานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ทราบถึงแนวทางการปฏิบัติร่วมกัน -ประชาสัมพันธ์แนวทางที่ได้วางแผนการปฏิบัติไว้ -ติดตามการปฏิบัติตามแผนการดำเนินงานที่ได้วางแผนเอาไว้ ระยะที่ 3 ตรวจสอบผลการดำเนินงาน (Check) -ติดตามตัวชี้วัดผลลัพธ์ในการบริบาลทาเภสัชกรรมและการปฏิบัติตามแนวทางการปฏิบัติที่ได้วางแผนไว้ -บันทึกข้อมูล เปรียบเทียบกับตัวชี้วัดที่ตลอดจนสรุปรายงานตามที่ได้วางแผนเอาไว้ ระยะที่ 4 การปรับปรุงการดำเนินการอย่างเหมาะสม (Action) -วิเคราะห์ผลการดำเนินงานที่ได้จากการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรม และวิเคราะห์ผลการพัฒนาระบบบริการที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน -นำเสนอรายงาน และสรุปรายงานนำเสนอแก่ผู้บริหาร และคณะกรรมการดำเนินงาน -จัดทำแผนขยายผล และต่อยอดการดำเนินการพัฒนาการบริบาลทางเภสัชกรรม และระบบบริการการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดวาร์ฟาริน ในลำดับถัดไป         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ