ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาการดูแลต่อเนื่อง : งานเยี่ยมบ้าน โรงพยาบาลหนอกุงศรี จ. กาฬสินธุ์ ผู้แต่ง : มนต์รัตน์ ภูกองชัย ปี : 2559       หลักการและเหตุผล : การดูแลสุขภาพผู้ป่วยต่อเนื่อง (Continuing care) เป็นการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ที่ตอบสนองความต้องการหรือปัญหาของผู้ป่วยที่ครอบคลุมตั้งแต่โรงพยาบาลจนถึงบ้านเพื่อดูแลสุขภาพของประชาชนโดยใช้บ้านและชุมชนเป็นฐานแทนการใช้สถานพยาบาลซึ่งเป็นการบริการที่เป็นระบบและมีประสิทธิภาพ ทำให้สามารถค้นหาปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชน สามารถให้บริการเชิงรุกที่ดูแลต่อเนื่องที่บ้านในกลุ่มผู้ป่วยที่เจ็บป่วยเรื้อรังซึ่งจำเป็นต้องให้การดูแลรักษาพยาบาลระยะยาว การสร้างเสริมสุขภาพทั้งกายและจิต การป้องกันโรค การเฝ้าระวังติดตามภาวะแทรกซ้อน การฟื้นฟูสภาพ การติดตามการใช้ยา การจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม สนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพตามความต้องการจนสามารถดูแลตนเองได้ (Self care) ภายใต้บริบทและทรัพยากรที่เป็นไปได้ คำนึงถึงสังคมและวัฒนธรรมที่บ้านและชุมชน ดังนั้นผู้ป่วยเรื้อรังที่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลจนกระทั่งภาวะสุขภาพดีขึ้นจนสามารถกลับบ้านได้จึงมีความต้องการในการได้รับบริการสุขภาพจากโรงพยาบาลไปสู่การการดูแลตัวเองต่อที่บ้านที่มีความต่อเนื่องมีคุณภาพ และมีการส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นระบบสู่ศูนย์สุขภาพชุมชนหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ใกล้บ้านของผู้ป่วยเพื่อให้การดูแลเป็นไปอย่างต่อเนื่องในช่วงระหว่างการเปลี่ยนผ่านจากโรงพยาบาลสู่ชุมชนและเกิดประสิทธิภาพการดูแลต่อเนื่องอย่างสูงสุดเพื่อให้ผู้ป่วยกลับไปดูแลตนเองต่อที่บ้านได้อย่างมีประสิทธิภาพและลดการกลับมารักษาซ้ำในโรงพยาบาล รวมทั้งเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยให้ดีขึ้น จากข้อมูลงานเยี่ยมบ้านปีงบประมาณ 2557 มีที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้านจำนวน 112 ราย ซึ่งได้รับการดูแลต่อเนื่อง 96 ราย คิดเป็นร้อยละ 85.71 โดยโรคที่กลับมารักษาซ้ำเป็นลักษณะที่ไม่ได้วางแผน (Re-admit) สูงสุดคือ โรคถุงลมโป่งพอง 11 ราย คิดเป็นร้อยละ16.42 รองลงมาคือโรคหอบหืด 5 ราย คิดเป็นร้อยละ 7.81 และในปีงบประมาณ 2558 มีกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เป็นเป้าหมายการดูแลต่อเนื่องที่บ้านจำนวน 126 ราย ซึ่งได้รับการเยี่ยมบ้าน 121 ราย คิดเป็นร้อยละ 96.03 โดยมีผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง Re-admit 28ราย คิดเป็นร้อยละ 50 และโรคหอบหืด Re-admit 14 ราย คิดเป็นร้อยละ 40 สำหรับปีงบประมาณ 2559 (ข้อมูล ต.ค. 58-ก.พ. 59) มีกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เป็นเป้าหมายการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 51 ราย ซึ่งได้รับการดูแลต่อเนื่อง 49 ราย คิดเป็นร้อยละ 96.08 โดยมีผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง Re-admit 6 ราย คิดเป็น ร้อยละ 6 และโรคหอบหืด Re-admit 1 ราย คิดเป็นร้อยละ 50 จากการทบทวนและวิเคราะห์การดำเนินงาน พบว่า มาตรฐานการดูแลไม่เชื่อมโยงทั้งระบบและทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยไม่ครอบคลุม และการรับ-ส่งต่อไม่เป็นระบบที่ชัดเจน ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหลายรายไม่ได้รับการวางแผนจำหน่ายและการดูแลต่อเนื่องที่ครอบคลุมปัญหาและความต้องการที่แท้จริง ซึ่งจากความเป็นมาดังกล่าวโรงพยาบาลหนองกุงศรีจึงมีความสนใจที่จะศึกษาถึงรูปแบบการดูแลต่อเนื่องที่เหมาะสมกับบริบทของอำเภอหนองกุงศรี   วัตถุประสงค์ : - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้ป่วยเรื้อรังที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลหนองกุงศรี   เครื่องมือ : Humanized-Holistic Health Care   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. ประชุมทบทวนและวิเคราะห์สถานการณ์การดูแลต่อเนื่อง 2. พัฒนาแนวทางการดูแลต่อเนื่อง 3. กำกับติดตามการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลต่อเนื่องเดือนละครั้ง         ผลการศึกษา : รายการตัวชี้วัด เป้าหมาย 2557 2558 2559 1.อัตราความครอบคลุมการเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน ≥ร้อยละ 80 85.71 96.03 96.08 2.จำนวนชั่วโมงการเยี่ยมบ้านของเจ้าหน้าที่ ≥6 ชั่วโมง/สัปดาห์ /คน 10 12 12 3.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่บ้าน <ร้อยละ5 NA NA 2.89 4.อัตราผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้านสามารถควบคุมภาวะโรค/ดูแลตนเองได้ ร้อยละ 80 NA 95.92 97.11 5.ความพึงพอใจของผู้รับบริการ ≥ร้อยละ80 NA NA 96 6.ความพึงพอใจของทีมเยี่ยมบ้าน ≥ร้อยละ 80 NA NA 90 7.อัตราผู้ป่วยส่งกลับจาก รพศ./รพท./รพช.ได้รับการเยี่ยมภายใน 14 วัน ร้อยละ 100 NA 92 100 8.อัตราการส่งข้อมูลผู้ป่วยถึงหน่วยบริการปลายทางภายใน 5 วัน ร้อยละ 80 NA 86 100   ข้อเสนอแนะ : 1. พัฒนาระบบสารสนเทศผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายเยี่ยมบ้านให้มีความครอบคลุมครบถ้วน 2. จัดทำผังแสดงความชุกของกลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ตามระดับความรุนแรง ( SPOT MAP ) 3. เก็บรวบรวมผลการดำเนินงานที่ครบถ้วน และเป็นระบบ         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)