ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้พิการ ผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงและผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชน ผู้แต่ง : สมพงษ์ หามวงค์ ปี : 2559       หลักการและเหตุผล : ท่ามกลางการเปลี่ยนแปลงของโลกในยุคปัจจุบัน สภาวะการเจ็บป่วยของผู้คนเปลี่ยนแปลงไปซึ่งจากอดีตมักป่วยด้วยโรคติดต่อก็เปลี่ยนมาเป็นโรคไม่ติดต่อ รวมถึงอุบัติเหตุจากการจราจรเป็นส่วนใหญ่ และมีโรคที่พบบ่อยที่ต้องให้บริการอย่างต่อเนื่องที่บ้านอยู่เป็นจำนวนมาก ได้แก่ ภาวะความสูญเสียความพิการเนื่องจากอุบัติเหตุจากการจราจร ผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงรวมถึงผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชน ซึ่งจำเป็นอย่างยิ่งที่กลุ่มเหล่านี้ควรที่จะต้องได้รับการดูแลอย่างถูกต้องเหมาะสมทั้งจากญาติผู้ดูแลและทีมสหวิชาชีพที่ต้องร่วมมือกัน (ศิริมา โคตรตาแสง, 2558) จากการดำเนินงานหมอครอบครัวที่ผ่านมาเป็นอีกวิธีการหนึ่งที่จะทำให้ประชาชนในชุมชนมีการเข้าถึงบริการสุขภาพตามชุดสิทธิประโยชน์ โดยมีการจัดทีมหมอครอบครัวตั้งแต่ระดับชุมชน ตำบล และอำเภอ มีการจัดแบ่งเจ้าหน้าที่ดูแลรับผิดชอบประชาชน 1 : 1,250 คน จัดกลุ่มประชาชนที่ต้องดูแลออกเป็น กลุ่ม WECANDO (สำนักบริหารการสาธารณสุข, 2557) ซึ่งประกอบด้วย W (Worker) = กลุ่มวัยทำงาน อายุ 25-59 ปี, E (Education) = กลุ่มเด็กวัยเรียน วัยรุ่น อายุ 6-24 ปี, C (Child care) = กลุ่มเด็ก อายุ 0-5ปี, A (Antenatal care) = หญิงตั้งครรภ์, N (Non-communicable disease) = กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง, D (Disability) = กลุ่มผู้พิการ, และ O (Old age) = กลุ่มผู้สูงอายุ โดยภารกิจหมอครอบครัวคือต้องดูแลประชาชนที่รับผิดชอบดุจญาติมิตร เข้าใจถึงสภาวะสุขภาพของทุกคน รวมถึงประสานส่งต่อเมื่อมีการเจ็บป่วยที่จะต้องส่งไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล ทั้งนี้เพื่อสร้างความไว้ใจและอุ่นใจให้กับประชาชนที่ตนเองรับผิดชอบในขณะเดียวกันต้องทำงานเพื่อเชื่อมประสานกับอาสาสมัครสาธารณสุขในพื้นที่และทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองกุงเผือกได้มีการนำนโยบายการดำเนินงานหมอครอบครัวในการดูแลสุขภาพของประชาชนในเขตรับผิดชอบมาปฏิบัติ โดยมีการจัดทีมหมอครอบครัวจำนวน 3 ทีม ซึ่งมีพยาบาลเวชปฏิบัติและนักวิชาการสาธารณสุขเป็นหัวหน้าทีม โดยมีสัดส่วนเจ้าหน้าที่สาธารณสุขต่อประชาชนที่รับผิดชอบ 1 : 2,366 ซึ่งเมื่อเทียบกับเกณฑ์แล้วพบว่าเจ้าหน้าที่สาธารณสุขยังมีจำนวนไม่เพียงพอต่อการให้บริการ ดังนั้นจึงต้องอาศัยเครือข่ายอาสาสมัครสาธารณสุขในชุมชนในการสะท้อนข้อมูลสภาวะสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ ซึ่งอาสาสมัครสาธารณสุขในชุมชนจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งต้องมีการพัฒนาศักยภาพอย่าง ต่อเนื่องในการดูแลสุขภาพของประชาชนในขอบเขตที่สามารถดำเนินการได้ ศูนย์โฮมสุขประจำตำบลลำหนองแสน อำเภอหนองกุงศรี จังหวัดกาฬสินธุ์ เกิดขึ้นจากความร่วมมือระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติร่วมกับองค์การบริหารส่วนจังหวัดกาฬสินธุ์ ศูนย์นี้มีหน้าที่คืออะไรแล้วเกี่ยวข้องอย่างไรกับกองทุน อธิบายให้ชัดเจนครับได้จัดตั้งกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพเพื่อผู้พิการและผู้สูงอายุในชุมชนเพื่อให้สามารถใช้สมรรถนะด้านร่างกายได้อย่างปกติ เพื่อให้มีการดำเนินงานของศูนย์โฮมสุขดำเนินไปอย่างมีคุณภาพและประสิทธิภาพอาสาสมัครประจำศูนย์โฮมสุขแต่ละแห่งๆละไม่ต่ำกว่า 10 คน ได้รับการพัฒนาโดยการอบรมในการจัดบริการฟื้นฟูสภาพสำหรับผู้พิการ ผู้สูงอายุและผู้ที่ต้องการได้รับการฟื้นฟูสภาพ ซึ่งการดำเนินงานของศูนย์โฮมสุขได้มีนักกายภาพบำบัดจากโรงพยาบาลหนองกุงศรีมาคอยเป็นพี่เลี้ยง ในบางรายที่เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายและผู้ป่วยที่ต้องดูแลระยะยาว จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องอาศัยทีมสหวิชาชีพในการออกให้บริการ จากการทำงานที่เชื่อมประสานกันอย่างดีระหว่างอาสาสมัครที่ปฏิบัติงานในศูนย์โฮมสุข เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ปฎิบัติงานในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองกุงเผือก ผู้นำชุมชน ทีมสหวิชาชีพจากโรงพยาบาลหนองกุงศรีและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทำให้การดำเนินงานของศูนย์โฮมสุขเป็นไปอย่างมีคุณภาพและประสิทธิภาพทำให้ผู้รับบริการได้รับประโยชน์สูงสุด จากการดำเนินงานที่ผ่านมาของศูนย์โฮมสุขทีมงานซึ่งประกอบไปด้วยอาสาสมัครศูนย์โฮมสุข เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ปฎิบัติงานในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองกุงเผือก ผู้นำชุมชน ทีมสหวิชาชีพโรงพยาบาลหนองกุงศรีและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้มีการเรียนรู้และพัฒนางานร่วมกันผ่านกระบวนการเสริมสมรรถนะการบริหารจัดการระบบสุขภาพอำเภอ หรือ District Health Management Learning (DHML) ซึ่งโครงการเสริมสมรรถนะการบริหารจัดการระบบสุขภาพอำเภอนี้ เป็นกระบวนการของการอบรมที่เพื่อส่งเสริมการพัฒนาหรือเพื่อแก้ปัญหาสุขภาพและสร้างเสริมสุขภาวะตามความจำเพาะของแต่ละบริบทของระบบสุขภาพอำเภอ โดยกระบวนการของ DHMLช่วยส่งเสริมการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้มีส่วนเกี่ยวข้องและเพิ่มสมรรถนะด้านการบริหารจัดการของทีมผู้เรียน (Learning team) ซึ่งประกอบไปด้วยสมรรถนะหลัก ได้แก่ การควบคุมตนเอง การมีวิสัยทัศน์ การวางแผน การนำการเปลี่ยนแปลง การทำงานเป็นทีม และการใช้เครื่องมือบริหารจัดการ รวมทั้งเกิดสมรรถนะเงา (Shadow competency) ซึ่งประกอบไปด้วยเรื่องของคุณค่า ความสัมพันธ์ การสื่อสาร และอำนาจ (ยงยุทธ พงษ์สุภาพ, 2557) ดังนั้นการดูแลผู้พิการ ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชุมชนต้องมีการบูรณาการการทำงานร่วมกันทุกฝ่ายไม่ว่าจะเป็นทีมสหวิชาชีพจากทางโรงพยาบาลหนองกุงศรี ทีมหมอครอบครัวและเครือข่ายอาสาสมัครศูนย์โฮมสุขและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ผู้นำชุมชน และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องต้องประสานความร่วมมือกันให้เป็นหนึ่งเดียว ร่วมกันเป็นหุ้นส่วนในการจัดการกับปัญหาด้านสุขภาพเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี เกิดการเรียนรู้ข้ามศาสตร์และสามารถเชื่อมประสานความร่วมมือกันอย่างไร้รอยต่อเกิดการพัฒนางานอย่างต่อเนื่องและเกิดประสิทธิภาพสูงสุด   วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาการรูปแบบการดำเนินงานการดูแลผู้พิการ ผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงและผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยการบุรณาการการทำงานร่วมกันของทุกภาคส่วนรพ.สต.หนองกุงเผือก ทต.หนองกุงศรี ผู้นำชุมชน ชมรมผู้สูงอายุ ต.ลำหนองแสน   กลุ่มเป้าหมาย : กลุ่มผู้พิการด้านการเคลื่อนไหว ผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงที่มีภาวะพึ่งพิง ผู้ป่วยระยะสุดท้าย   เครื่องมือ : แนวทางการดำเนินงานการดูแลผู้พิการ ผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงและผู้ป่วยระยะสุดท้าย   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1.มีการเตรียมทีม ทีมสุขภาพของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองกุงเผือกมีการเชื่อมประสานการดำเนินงานกับหลายหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ประกอบด้วย 1. ทีม PCT โรงพยาบาลหนองกุงศรี (Patient Care Team) ที่ประกอบด้วย แพทย์ เภสัชกร พยาบาลเวชปฏิบัติ นักกายภาพและโภชนากร มีหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงให้กับทีมหมอครอบครัวโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนอง กุงเผือกและช่วยดูแลผู้ป่วยตามสภาพปัญหาที่เกิดขึ้น 2. ทีมหมอครอบครัวโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองกุงเผือก ที่ประกอบด้วย พยาบาลเวชปฏิบัติ นักวิชาการสาธารณสุข ผู้นำหมู่บ้าน ประธาน อสม. และเครือข่ายอาสาสมัครศูนย์โฮมสุขออกร่วมให้บริการฟื้นฟูสภาพภายใต้การกำกับดูแลจากนักกายภาพบำบัดจากโรงพยาบาลหนองกุงศรี โดยมีหน้าที่ประเมินอาการและสภาพปัญหาของผู้ป่วยและให้บริการสุขภาพที่เหมาะสมกับผู้ป่วยหากเกินศักยภาพก็จะขอรับคำปรึกษาจากทีม PCT และส่งต่อไปยังโรงพยาบาลหนองกุงศรีต่อไป 3. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง เช่น พัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ รวมทั้งกาชาดจังหวัด มีหน้าที่จัดหาวัสดุอุปกรณ์รวมถึงประสานงบประมาณและสิทธิประโยชน์ที่ควรจะได้รับรวมไปถึงการปรับสภาพบ้าน ให้เหมาะสมกับการดำรงชีวิตประจำวัน โดยมีกรอบแนวทางการดำเนินงานร่วมกัน ดังนี้ 2.สำรวจข้อมุลกลุ่มเป้าหมาย กลุ่มเป้าหมายที่ทีมหมอครอบครัวลงไปให้การดูแลที่บ้าน ประกอบด้วย กลุ่มผู้พิการด้านการเคลื่อนไหว ผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงที่มีภาวะพึ่งพิง ผู้ป่วยระยะสุดท้าย 3.จัดทำคำสั่งทีมหมอครอบครัวในระดับอำเภอ มีแพทย์รับผิดชอบในแต่ละเขตพื้นที่ 4.มีการถอดบทเรียน ติดตามนิเทศและประเมินผลโดยทีมPCT โรงพยาบาลหนองกุงศรี         ผลการศึกษา : ผลการให้บริการของศูนย์โฮมสุข โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองกุงเผือก ระหว่าง เดือน ตุลาคม – มีนาคม 2559 ประเภทของผู้มารับบริการที่ศูนย์โฮมสุข ผู้พิการ จำนวน 7 ราย ลักษณะความผิดปกติ - พิการการเคลื่อนไหว เดินไม่ได้ แขนขาอ่อนแรง จำนวน ๗ ราย หลังจากรับบริการที่ศูนย์โฮมสุข 4 ครั้งขึ้นไป ผลการประเมินสมรรถภาพคนพิการด้านการเคลื่นไหว ICF (The International Classificationof Functioning,Disability and Health) พบว่า ดีขึ้น 4 ราย คิดเป็นร้อยละ 47.14 คือเคลื่อนไหวได้เองโดยไม่มีคนช่วยดูแล และป้องกันการเกิดภาวะข้อติด 3 ราย คิดเป็นร้อยละ 42.86 ผู้สูงอายุ จำนวน 69 ราย ลักษณะความผิดปกติ ผู้สูงอายุที่มีลักษณะความผิดปกติของร่างกายซึ่งขาทั้งสองข้างอ่อนแรง จำนวน 4 ราย หลังจาก รับบริการที่ศูนย์โฮมสุข 5 ครั้งขึ้นไป ผลการประเมิน ICF พบว่า ดีขึ้น 4 ราย คิดเป็นร้อยละ 100 คือผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้เองโดยไม่ต้องมีคนมาช่วย ผู้ป่วยระยะสุดท้าย จำนวน 5 ราย เป็นผู้ป่วยมะเร็งและผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องจากเชื้อ ไวรัส HIV โดยบูรณาการการทำงานร่วมกับทีม PCT และทีมหมอครอบครัว รพ.สต. หนองกุงเผือก ลักษณะความผิดปกติ - แขนขาอ่อนแรง จำนวน 3 ราย และมีแผลกดทับ 2 ราย หลังจากรับบริการในชุมชน 5 ครั้งขึ้นไป ผลการประเมิน ICF พบว่า ดีขึ้น 5 ราย คิดเป็น ร้อยละ 100 คือป้องกันการเกิดภาวะข้อติดและลดการเกิดแผลกดทับและภาวะแทรกซ้อนอื่นด้านการเคลื่อนไหว นอกจากนี้ยังมีกรณีศึกษาคือทางทีมหมอครอบครัวร่วมกับภาคีเครือข่ายสุขภาพศูนย์โฮมสุขและทีม PCT รวมถึงองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและผู้นำชุมชน ได้มีการบูรณาการการดูแลผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการดูแลในชุมชน จำนวน 1 คน เพศชาย อายุ 48 ปี ซึ่งเป็นบุคคลที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูลโดยมีการนำตัวผู้ป่วยมาทำการบริบาลที่วัดหนองหอไตรซึ่งทางท่านเจ้าอาวาสก็เมตตาให้สถานที่พำนักแก่ผู้ยากไร้และสนับสนุนปัจจัยที่จำเป็น ได้แก่ อาหาร เครื่องนุ่งห่มและข้าวของเครื่องใช้สำหรับอุปโภคต่างๆ โดยอาสาสมัครศูนย์โฮมสุขซึ่งมาจากอาสาสมัครสาธารณสุขที่ได้รับการพัฒนาศักยภาพในด้านการบำบัดฟื้นฟูสภาพจัดเวรผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกันเพื่อมาทำการบำบัดฟื้นฟูและทำการบริบาลให้กับผู้ป่วยบุคคลดังกล่าวซึ่งป่วยด้วยโรคหนังแข็งไม่สามารถช่วยเหลือตนเองในการประกอบกิจวัตรประจำวัน หากจำเป็นต้องเดินทางไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลทางเทศบาลตำบลหนองกุงศรีก็จะดำเนิการจัดหารถรับส่งไปยังโรงพยาบาล และในขณะที่นอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลท่านนายอำเภอหนองกุงศรีและภาคีเครือข่ายก็มีการไปเยี่ยมอาการป่วยและมอบของเยี่ยมพร้อมทั้งให้กำลังใจ นอกจากนั้นเทศบาลตำบลหนองกุงศรีร่วมกับพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ได้ประสานขอสนับสนุนเบี้ยยังชีพสำหรับผู้ยากไร้จากทางจังหวัดอีกช่องทางหนึ่ง ซึ่งเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตลงท่านเจ้าอาวาสวัดหนองหอไตรก็จัดงานศพให้แบบเรียบง่ายในวัดซึ่งเป็นการส่งผู้ป่วยถึงเชิงตะกอน ทำตามบทบาทหน้าที่ของหมอรบอบครัวประกอบด้วย พระซึ่งเป็นเจ้าอาวาสวัดหนองหอไตร อาสาสมัครศูนย์โฮมสุข เจ้าหน้าที่สาธารณสุขจากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองกุงเผือก เทศบาลตำบลหนองกุงศรี ผู้นำชุมชน และพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลภายใต้ศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์สมบูรณ์แบบ   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : นำเสนอเวที DHML 2016 ระดับ ระดับจังหวัด           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)