ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำโครงร่าง    บทความ/วิจัย เรื่อง : พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย Stroke ผู้แต่ง : พรรณทิพย์ วรรณขาว,นฤมล ภูสนิท ปี : 2559       หลักการและเหตุผล : โรงพยาบาลเขาวงเป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 60 เตียง (F2) อยู่ห่างจากโรงพยาบาลจังหวัด 95 กิโลเมตร ใช้เวลาในการเดินทางนาน 1 ชั่วโมง 30 นาที ข้อจำกัด คือ ไม่มีแพทย์เฉพาะทาง เมื่อมีผู้ป่วย Stroke ไม่สามารถใช้ยา rt-PA ในการรักษาได้ จึงจำเป็นที่ต้องได้รับการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ในปี 2557 มีผู้ป่วย Stroke จำนวน 63 ราย Refer 58 ราย จากการทบทวนผู้ป่วยStroke 52.8% เป็นผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังอยู่แล้ว เช่น DM,HT,AF และในจำนวนนี้พบว่ากลุ่มที่มี Underlying HT และมีประวัติขาดยา/ควบคุมระดับ BP ไม่ได้ ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน 28 ราย คิดเป็น48.27% จากการติดตาม Refer เป็น ischemic Stroke 40 ราย (68.9%) hemorrhage Stroke 6 ราย (10.3%) และไม่ทราบผล 12 ราย (20.68%) เสียชีวิต 3 รายจาก hemorrhage Stroke   วัตถุประสงค์ : เพื่อระบบการดูแลผู้ป่วย Stroke ที่มารับบริการ ในโรงพยาบาล   กลุ่มเป้าหมาย : 1.กลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 5,638 ราย 2. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงใน 6,601 ราย 3.ผู้ป่วย stroke จำนวน 63 ราย   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : ขั้นเตรียมการ 1.เริ่มพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล โดย การ รวมตัวและสร้างทีมคณะทำงานดูแลโรคสำคัญต่างๆ ประชุมทบทวนการดูแล / SWOT ใน โรคที่สำคัญและเป็นปัญหาในพื้นที่ และจัดทำแผนพัฒนาโรคที่สำคัญและเป็นปัญหาในพื้นที่ 2.พัฒนาเชื่อมโยงระบบการดูแลผู้ป่วยสู่เครือข่ายรพ.สต โดย นิเทศ รพ.สต.เครือข่ายในปี 2558 เพื่อดูความพร้อมในการเชื่อมระบบ Fast Track จัดทำแผนพัฒนาโรคที่เป็นจุดเน้นระดับ CUP วางแผนพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย Stroke ระบบการดูแล - Prevention Acute Stroke ดูแลในระยะเฉียบพลัน การฟื้นฟูสภาพ ดูแลต่อเนื่อง และ การจัดโครงสร้าง Stroke Care Team ขั้นปฏิบัติการ 1.ในคลินิค NCD ใน รพ. และ รพ.สต. 1.1 คัดกรองกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD RISK)ในผู้ป่วย DM HT 1.2 ให้ความรู้/ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลีนิคเบาหวาน 1.3 กิจกรรมพัฒนาคุณภาพทีมPCTของทีมPCT การป้องกันโรค Stroke ในผู้ป่วย HT Urgency ของทีม PCT โดย ทบทวนปัญหาร่วมกับER OPD IPD คณะทำงานทีม DM HT Stroke ใน รพ. การปรับปรุงแนวทางการดูแล / CPG ให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติผู้ดูแล ใน แผนก ER IPD โรคอาการ การป้องกัน /การปฏิบัติตัว 1.3 ให้ EMS number แผ่นพับ 2.การดูแลในระยะเฉียบพลัน 2.1 ประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนทราบอาการของโรคหลอดเลือดสมอง โดย ติดไวนิลในจุดบริการ ER OPD คลินิกโรคเรื้อรัง ให้ความรู้ในคลินิกโรคเรื้อรังโดยทีม Stroke สัปดาห์ละ 1 ครั้ง แจกแผ่นพับ/ปฏิทิน แก่ผู้มารับบริการ 2.2 พัฒนาเครือข่ายกู้ชีพให้ครอบคลุมทุกตำบล และประชาสัมพันธ์ 1669 เพื่อให้ประชาชนรับรู้ช่องทางการเรียกใช้บริการเมื่อเจ็บป่วยฉุกเฉิน 2.3 เชื่อมระบบ Fast Track Stroke สู่ชุมชน อปท. โดย อบรมให้ความรู้ทีมชุมชนต่างๆ โดยบรรจุโรค Stroke เข้าเนื้อหาการอบรม ได้แก่ อบรม ทีม FR อสม. อฉช. 2.4 เชื่อมระบบ Fast Track Stroke สู่ รพ.สต. ประชุมทบทวนกับพยาบาล รพ.สต. และ จัดทำ Flow Fast Track Stroke รพ.สต. 2.5. พัฒนาระบบดูแล/ Fast Track Stroke ในรพ. ได้แก่ พัฒนาระบบคัดกรองด่านหน้า OPD ER มีแนวทางการคัดกรองชัดเจน มีแนวทางการดูแล (CPG ) พัฒนาระบบห้องฉุกเฉิน พัฒนาระบบส่งต่อ 2.6 พัฒนาความรู้ทักษะของบุคลากร อบรม ให้ความรู้โรค Fast track ทบทวนแนวทางดูแลCPG /การส่ง CT scan การทบทวน case 3.พัฒนาระบบการฟื้นฟูสภาพและดูแลต่อเนื่อง 3.1 .จัดทำ Flow ดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วย Stroke 3.2 การฟื้นฟูสภาพในโรงพยาบาล ในแผนกผู้ป่วยใน คือ การวางแผนจำหน่ายในผู้ป่วย Strokeรายใหม่เพื่อการเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและญาติ ประสานทีมสหวิชาชีพเพื่อวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย สรุปปัญหาก่อนส่งข้อมูลการติดตามเยี่ยมให้ทีม HHC 3. การฟื้นฟูสภาพและดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ทีมกายภาพมีโปรแกรมการฟื้นฟูสภาพใน 6 เดือนแรก ตามคะแนนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแต่ละราย จากนั้นก็จะมีการติดตามเป็นระยะ โดยนักกายภาพบำบัดและจิตอาสาในชุมชน ประสานเชื่อมโยงกับทีม HHC ในกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องให้การดูแลพิเศษ เช่น แผลกดทับ On Tracheotomy , ใส่สายสวนปัสสาวะ, ใส่สาย Feed อาหาร         ผลการศึกษา : ผลการดำเนินงานในกลุ่มเสี่ยง 1.คัดกรองกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD RISK)ในผู้ป่วย DM HT ผู้ป่วยทั้งหมด 2,664 ราย คัดกรอง 1,764 ราย คิดเป็นความคลอบคลุมร้อยละ 66.2 และพบอัตราการเกิด Stroke รายใหม่ ร้อยละ 0.04 ผลการดำเนินงานในกลุ่มป่วย 1.อัตราผู้ป่วย Acute Stroke มารพ.ภายใน 3 ชม ร้อยละ 30.7 2. อัตราผู้ป่วยAcute Stroke มาโดย EMS ร้อยละ 15.2 3.อัตราผู้ป่วย Ischemic stroke เข้าระบบ Stroke Fast Track ร้อยละ 17.39 4. อัตราผู้ป่วยAcute Stroke ได้รับการประเมินถูกต้องรวดเร็ว ภายใน 10 นาที ร้อยละ 100 5.อัตราผู้ป่วยAcute Stroke และที่มีProgression ใน 72 ชม.ได้รับการ CT-scan ร้อยละ 65.38 6.อัตราที่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันได้รับยา ละลายลิ่มเลือด rt-PA ร้อยละ 3.85 7.อัตราการตาย ร้อยละ 2.04 8.อัตราการRefer ใน Stroke Fast Trackภายใน 30 นาที ร้อยละ 75.0 ผลการดำเนินงานพัฒนาระบบการฟื้นฟูสภาพและดูแลต่อเนื่อง 1.มีกลุ่มจิตอาสาดูแลผู้ป่วย CVA ในชุมชนจำนวน 86 คน 2. เกิดศูนย์โฮมสุข 3 แห่ง 3. ผู้ป่วย Strokeหลังเกิดโรคภายในระยะ 6 เดือนแรกได้รับการบริการกายภาพบำบัดและฟื้นฟูสภาพในชุมชน ร้อยละ 100 4.ผู้ป่วย Strokeที่ได้รับบริการกายภาพบำบัดและฟื้นฟูสภาพในชุมชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ร้อยละ 90.7   ข้อเสนอแนะ : 1. พัฒนาการประชาสัมพันธ์ให้ความรู้กับประชาชน โดยอัดสปอร์ต ประชาสัมพันธ์การเข้าถึงบริการ Stroke Fast Tract ผ่านทางวิทยุกระจายเสียงในหมู่บ้านเชื่อมโยงระดับ คปสอ.รวมทั้งภาคประชาชน 2.พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ใน รพ.สต.ให้มีความรู้เรื่องโรค ระบบFast Track โดยมีการ จัดประชุมวิชาการ ทบทวน case กรณีศึกษา 3.ให้มีระบบการติดตามการรับรู้ การเข้าถึงบริการที่รวดเร็วของประชาชนรายรพ.สต ในกลุ่ม Acute stroke /MI ที่ไม่เข้าระบบ Fast track โดยให้case manager Stroke MI คืนข้อมูลให้รายรพ.สต .ทุกเดือน เพื่อนำมาทบทวนและพัฒนาการเข้าถึงบริการที่รวดเร็วมากขึ้น 4.นิเทศติดตามการดำเนินงานในรพ. รพ.สต สุขศาลาต้นแบบ 2ครั้ง/ปี         รางวัลที่ได้รับ : รองชนะเลิศอันดับที่ 1 ระดับ ระดับจังหวัด           ไม่มีเอกสารแนบ