ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำโครงร่าง    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาระบบบริการด้านยาเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยางานบริการผู้ป่วยนอก ผู้แต่ง : พนิดา อบอุ่น ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : โรงพยาบาลนาคูเป็นโรงพยาบาลเปิดใหม่ที่ได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นสถานบริการประจำแบบไม่ส่งต่อ ปัจจุบันมีผู้ป่วยโรคเรื้อรังเบาหวาน ความดัน หอบหืด จิตเวช ผู้ป่วยอื่นๆและผู้ป่วยฉุกเฉินมารับบริการเพิ่มขึ้น งานบริการเภสัชกรรมมีบุคลากรทั้งหมด 6 คน ประกอบด้วย เภสัชกร 3 คน เจ้าหน้าที่เภสัชกรรม 1 คน และผู้ช่วยเภสัชกร 2 คน ที่ผ่านมาการให้บริการยังไม่มีระบบที่ช่วยป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาอย่างเป็นระบบ จึงทำให้พบอุบัติการณ์ ความคลาดเคลื่อนทางยา ทั้งในขั้นตอนก่อนจ่ายยา (pre-dispensing) และจ่ายยา (dispensing error) ซึ่งถือว่าเป็นความเสี่ยงที่อาจจะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย จากการวิเคราะห์แนวทางปฏิบัติงานจริงพบโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงขึ้นได้หลายขั้นตอน ดังนั้นจึงได้มีความพยายามหาแนวทางป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา โดยการพัฒนาระบบการให้บริการ พัฒนาบุคลากรที่เกี่ยวข้อง ให้เกิดระบบงานที่ป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ถูกต้อง ครบถ้วน   วัตถุประสงค์ : - เพื่อลดอุบัติการณ์การจ่ายยาผิด (Dispensing error)   กลุ่มเป้าหมาย :   เครื่องมือ : 1.เครื่องมือที่ใช้ในการเก็บรวบรวมข้อมูล คือ แบบบันทึกความคลาดเคลื่อนทางยา ประกอบด้วย prescribing error, pre-dispensing error, dispensing error 2.เครื่องมือที่ใช้ในการพัฒนาระบบการ บริการด้าน ยาระบบโปรแกรม Hos XP, เครื่องพิมพ์สติกเกอร์ยา, สติกเกอร์ม้วนที่ใช้กับเครื่องพิมพ์   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1.การวิจัยนี้เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติกา ร (Action Research) กลุ่มประชากร คือผู้ปฏิบัติงานที่มีส่วนร่วมในการให้บริการด้านยา งานเภสัชกรรมชุมชนโรงพยาบาลนาคู 2.เครื่องมือที่ใช้ในการเก็บรวบรวมข้อมูล คือ แบบบันทึกความคลาดเคลื่อนทางยา ประกอบด้วย prescribing error, pre-dispensing error, dispensing error 3.เครื่องมือที่ใช้ในการพัฒนาระบบการ บริการด้าน ยาระบบโปรแกรม Hos XP, เครื่องพิมพ์สติกเกอร์ยา, สติกเกอร์ม้วนที่ใช้กับเครื่องพิมพ์ 4.เก็บข้อมูลทุกเดือน เริ่มเก็บข้อมูลตั้งแต่เดือนพฤศจิกายน 2559 ลงในแบบบันทึก 5.นำมาวิเคราะห์ผลทุก 1 เดือน เพื่อหาสาเหตุ/ปัญหาในการจัดยาผิด 6.เมื่อทราบสาเหตุความคลาดเคลื่อนในการจัดยาผู้ป่วยนอก หาวิธีแก้ไขปัญหาโดยแยกตามสาเหตุ 7.ทำ CQI พัฒนาระบบอย่างต่อเนื่อง         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับโครงร่าง