ประเภทบทความ/งานวิจัย : วิจัย สถานะ : จัดทำโครงร่าง    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับบริการคลอด งานห้องคลอด โรงพยาบาลร่องคำ อำเภอร่องคำ จังหวัดกาฬสินธุ์ ผู้แต่ง : สวาท วันอุทา ปี : 2559       หลักการและเหตุผล : ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนเป็นพื้นฐานสำคัญของคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นกลไกสำคัญของสถานพยาบาลในการประสานระหว่างบุคลากรวิชาชีพต่างๆ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร ฯลฯ ใช้ในการจัดบริการสุขภาพแก่ผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ และการบันทึกเวชระเบียน เป็นหลักฐานสำคัญที่ยืนยันประวัติการเจ็บป่วย ผลการตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจพิเศษ การตรวจวินิจฉัย จากผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนผู้รับบริการคลอด โรงพยาบาลร่องคำ ปีงบประมาณ 2557 พบว่าการบันทึกทางการพยาบาล(Nurse note) มีความสมบูรณ์ร้อยละ 76.3 (เป้าหมายร้อยละ 80) ในส่วนของการบันทึกคลอด (Labour record) มีความสมบูรณ์ร้อยละ 79.4 (เป้าหมายร้อยละ 80) จากการสัมภาษณ์ พยาบาลผู้ปฏิบัติงานห้องคลอดจำนวน 10 คน พบว่าร้อยละ 100 มีความเห็นว่าต่อการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับบริการคลอด ว่ามีความซ้ำซ้อนมาก ต้องใช้เวลาในการเขียนมาก การบันทึกทางการพยาบาลทำให้เกิดความเครียดในการปฏิบัติงานมากกว่าการปฏิบัติการทำคลอด และไม่มีความสุขในการทำงาน จากปัญหาและความสำคัญดังกล่าว ผู้วิจัยและบุคลากรที่ปฏิบัติงานในห้องคลอดโรงพยาบาลร่องคำ จึงเห็นสำคัญของการพัฒนารูปแบบการทึกทางการพยาบาลผู้รับริการคลอด โรงพยาบาลร่องคำ โดยให้ผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องมีส่วนร่วมในการพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับริการคลอด โรงพยาบาลร่องคำ จังหวัดกาฬสินธุ์ขึ้น   วัตถุประสงค์ : 1)เพื่อพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับบริการคลอด 2) ศึกษาผลของรูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลระยะก่อนและหลังการพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับบริการคลอด โรงพยาบาลร่องคำ จังหวัดกาฬสินธุ์   กลุ่มเป้าหมาย : กลุ่มตัวอย่างประกอบด้วย 1)บันทึกทางการพยาบาล(Nurse note) และการบันทึกคลอด (Labour record) ในแฟ้มเวชระเบียนผู้คลอดโรงพยาบาลร่องคำ คัดเลือก จำนวน 38 ฉบับ 2) พยาบาลวิชาชีพผู้บันทึกทางการพยาบาลในเวชระเบียนคลอด จำนวน 10 คน เลือกแบบเจาะจง   เครื่องมือ : 1) เครื่องมือที่เก็บรวบรวมข้อมูล คือแบบบันทึกทางการพยาบาล(Nurse note) และการบันทึกคลอด (Labour record) 2) เครื่องมือในการดำเนินการวิจัยคือ เกณฑ์การบันทึกการพยาบาล (Nurses note helpful) และการบันทึกคลอด(Labour Record) ของคู่มือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline)   ขั้นตอนการดำเนินการ : การพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับบริการคลอด งานห้องคลอดเป็นการวิจัยและพัฒนา มี 3 ขั้นตอนดังนี้ 1) ขั้นเตรียมการพัฒนา ประกอบด้วย การทบทวนและวิเคราะห์สถานการณ์เดิมจากแบบบันทึกทางการพยาบาล(Nurse note) และการบันทึกคลอด (Labour record) 2) ขั้นดำเนินการ ประกอบด้วยการจัดประชุมเพื่อคืนข้อมูลและสะท้อนปัญหาที่ได้จากวิเคราะห์สถานการณ์เดิมแก่ผู้เกี่ยวข้อง นำเสนอร่างรูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับบริการคลอด งานห้องคลอด ปรับปรุงแก้ไขและนำไปทดลองใช้ 3) ขั้นประเมินผลการประเมินผลครั้งนี้ โดยประเมินจากคะแนนความสมบูรณ์ของการบันทึกในเรื่องบันทึกทาง การพยาบาล (Nurse note) และการบันทึกคลอด (Labour record)         ผลการศึกษา : 1.ก่อนการพัฒนารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับบริการคลอด งานห้องคลอด พบว่า คะแนนความสมบูรณ์ของการบันทึกการพยาบาล (Nurses note) มีค่าร้อยละ 76.3 และการบันทึกคลอด (Labour Record) มีค่าร้อยละ 79.4 ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์คุณภาพมาตรฐาน หลังการพัฒนารูปแบบ พบว่าคะแนนความสมบูรณ์ของการบันทึกการพยาบาล (Nurses note) เพิ่มขึ้น เป็นร้อยละ 90.88 และแบบบันทึกคลอด (Labour Record) เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 98.44 2.ผลการทดลองใช้ พบว่ารูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลผู้รับบริการคลอด งานห้องห้องคลอด ที่พัฒนาขึ้นสามารถ ลดความซ้ำซ้อนในการบันทึก ทำให้ลดปริมาณการใช้กระดาษลดลง ลดระยะเวลาในการบันทึก ส่งผลให้เกิดความสมบูรณ์ในการบันทึกเวชระเบียนเพิ่มขึ้น   ข้อเสนอแนะ : ข้อเสนอแนะในการนำผลการวิจัยไปใช้ 1. ควรกำหนดให้มีการชี้แจงนโยบายให้ความสำคัญเรื่องการบันทึกทางการพยาบาลให้มีคุณภาพตามมาตรฐาน และเกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในการปฐมนิเทศพยาบาลที่เป็นเจ้าหน้าที่ใหม่ และทบทวนให้พยาบาลผู้ที่ปฏิบัติงานห้องคลอดเก่าในเรื่องการบันทึกทาง การพยาบาล ควรมีการกำกับ และติดตามการบันทึกทางการพยาบาลผู้คลอดให้มีคุณภาพอย่างต่อเนื่อง 2. ควรมีการส่งเสริมให้พยาบาลผู้ปฏิบัติงานห้องคลอดและพยาบาลผู้ปฏิบัติงานในหน่วยงานที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้คลอดมีส่วนร่วมในการพัฒนารูปแบบการบันทึกการพยาบาลผู้รับบริการคลอด ข้อเสนอแนะในการวิจัยครั้งต่อไป ควรมีการศึกษาผลลัพธ์ด้านอื่นๆ เช่น ระยะเวลา ค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการจัดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลในระยะก่อนและหลังการพัฒนารูปแบบและมีประเมินผลการดำเนินงานอย่างต่อเนื่อง เพื่อนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพของการบันทึกทางการพยาบาลให้มีคุณภาพดียิ่งขึ้น         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ