ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : เก็บข้อมูล    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาระบบการบันทึกเวชระเบียนผู้มารับบริการ รพ.สต.นาจารย์ ผู้แต่ง : น.ส.พิราวัลย์ ฆารโสภณ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ปี : 2562       หลักการและเหตุผล : โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาจารย์ มีความมุ่งมั่นในการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลโดยใช้ระบบประกันคุณภาพของHA ( Hospital Accreditation ) มาเป็นใช้แนวทางในการพัฒนาด้านข้อมูลเวชระเบียนผู้ป่วย ผู้วิจัยและทีมงานซึ่งทำงานและปฏิบัติหน้าที่ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาจารย์ได้เห็นถึงความสำคัญและความจำเป็นของการบันทึกข้อมูลในเวชระเบียน ซึ่งจัดทำในรูปแบบของแฟ้มครอบครัว( Famjly folder) และยังไม่เคยมีการตรวสอบข้อมูลดังกล่าว จึงได้ทำการศึกษาเรื่อง การตรวจสอบความครบถ้วนของเวชระเบียนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต.) เพื่อพัฒนาคุณภาพด้านความสมบูรณ์ของเวชระเบียนต่อไป   วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาความครบถ้วนของการบันทึกข้อมูลในเวชระเบียน ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ ผู้ป่วยโรคทั่วไป และโรคเรื้อรัง ของ รพ.สต.นาจารย์ ต.นาจารย์ อ.เมือง จ.กาฬสินธุ์   กลุ่มเป้าหมาย :   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : - ความครบถ้วนของข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วยโรคทั่วไป และโรคเรื้อรัง ในภาพรวมอยู่ในระดับพอใช้(ร้อยละ78) แต่เมื่อพิจารณาตามความรับผิดชอบของผู้มีหน้าที่บันทึกแล้ว พบว่ามีความแตกต่างกัน คือ ข้อมูลในส่วนที่พยาบาลวิชาชีพเป็นผู้บันทึก ได้แก่ การลงลายมือชื่อของพยาบาลวิชาชีพผู้ดูแล, อาการสำคัญ , การตรวจพิเศษตามแพทย์สั่ง การตรวจร่างกายที่สำคัญ อยู่ในระดับดีมาก ทั้งนี้ อาจเป็นเพราะพยาบาลใน รพ.สต. มีหน้าที่โดยตรงในการจัดทำข้อมูลผู้มารับบริการ เห็นความสำคัญของข้อมูล และใช้ประโยชน์จากข้อมูลในเบื้องต้น จึงทำการบันทึกได้อย่างครบถ้วน ส่วนการวัด Vital signs อยู่ในระดับดี และการลงรหัสโรคตาม ICD 10 ในผู้ป่วยโรคทั่วไปและโรคเรื้อรังอยู่ในระดับพอใช้และควรปรับปรุง ตามลำดับ ทั้งนี้อาจเป็นเพราะยังไม่เข้าใจรหัสโรค ICD-10 ความรีบในการให้การรักษาดูแลผู้ป่วยให้ตอบสนองความต้องการของผู้มารับบริการและยังไม่มีการกำหนดแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน - การบันทึกข้อมูลในส่วนของแพทย์ ได้แก่ การวินิจฉัยโรค การสั่งยา อยู่ในระดับดีมาก ทั้งนี้อาจเป็นเพราะ แพทย์เป็นผู้มีส่วนเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยมากกว่า รวมทั้งมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรค อาการและอาการแสดงต่างๆ มากกว่ากลุ่มวิชาชีพอื่น อีกทั้งใน รพ.สต. มีจำนวนผู้ป่วยที่มารอรับบริการตรวจรักษากับแพทย์ในวันที่มีการจัดบริการตรวจโรคเรื้อรัง ซึ่ง รพ.สต. จัดบริการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในทุกวันพุธ สัปดาห์ที่ 2,3 ของทุกเดือน ส่วนการบันทึกประวัติการเจ็บป่วย การตรวจร่างกายทั่วไป การให้รหัสโรค ICD-10 คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วย เวลา และเหตุผลที่ส่งต่อ อยู่ในระดับควรปรับปรุง ทั้งนี้ อาจเป็นเพราะพยาบาลใน รพ.สต.ต้องรีบให้การดูแลและการพยาบาลกับผู้ป่วย หรือผู้มารับบริการ ทำให้การบันทึกข้อมูลส่วนนี้ยังไม่ครบถ้วน         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ