ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : วิเคราะห์ข้อมูล    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรัง โรงพยาบาลหนองกุงศรี ผู้แต่ง : นางมนต์รัตน์ ภูกองชัย ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : การดูแลสุขภาพผู้ป่วยต่อเนื่อง (Continuing care) เป็นการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ที่ตอบสนองความต้องการหรือปัญหาของผู้ป่วยที่ครอบคลุมตั้งแต่โรงพยาบาลจนถึงบ้าน เพื่อดูแลสุขภาพของประชาชนโดยใช้บ้านและชุมชนเป็นฐานแทนการใช้สถานพยาบาลเป็นการบริการที่เป็นระบบและมีประสิทธิภาพ ทำให้สามารถค้นหาปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชน ให้บริการเชิงรุกที่ดูแลต่อเนื่องที่บ้านในกลุ่มผู้ป่วยที่เจ็บป่วยเรื้อรังซึ่งจำเป็นต้องให้การดูแลรักษาพยาบาลระยะยาว การสร้างเสริมสุขภาพทั้งกายและจิต การป้องกันโรค การเฝ้าระวังติดตามภาวะแทรกซ้อน ความพิการ การฟื้นฟูสภาพ การติดตามการใช้ยา การจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม การดูแลสุขาภิบาลอาหาร ช่วยเหลือสนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพ (Patient family participation) ตามความต้องการจนสามารถดูแลตนเองได้ (Self care) (กองการพยาบาลสาธารณสุข, 2555) ภายใต้บริบทและทรัพยากรที่เป็นไปได้ ลดการเจ็บป่วย ความพิการ สร้างคุณภาพชีวิตและอยู่ในสังคมอย่างมีคุณค่า คำนึงถึงสังคมและวัฒนธรรมที่บ้านและชุมชนโดยผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพ (สำนักการพยาบาล, 2557) จากข้อมูลผู้ป่วยใน ปีงบประมาณ2557-2559 ของโรงพยาบาลหนองกุงศรี อำเภอหนองกุงศรี จังหวัดกาฬสินธุ์ พบว่าผู้สูงอายุที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากที่สุดได้แก่ โรคเบาหวาน โรคไตวายเรื้อรัง โรคหลอดเลือดสมอง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และ โรคหอบหืด พบระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลของโรคเรื้อรังเฉลี่ย 5 วัน ค่าใช้จ่ายในการรักษาแผนกผู้ป่วยในเฉลี่ย 6,461 บาทต่อราย ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายที่สูงเมื่อเทียบกับผู้ป่วยโรคทั่วไปอื่นๆที่มีจำนวนวันนอนเฉลี่ย 3วัน โดยค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ย 4,600 บาทต่อราย (รายงานเวชระเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรงพยาบาลหนองกุงศรี, 2559) ในปีงบประมาณ 2557 มีผู้สูงอายุที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้านจำนวน 112 ราย ซึ่งได้รับการดูแลต่อเนื่อง 96 ราย คิดเป็นร้อยละ 85.71 โดยโรคที่กลับมารักษาซ้ำโดยไม่ได้วางแผน (Re-admit) สูงสุดคือ โรคถุงลมโป่งพอง 11 รายคิดเป็นร้อยละ16.42 รองลงมาคือโรคหอบหืด 5 รายคิดเป็นร้อยละ 7.81 และใน ปีงบประมาณ 2558 มีกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้านจำนวน 126 ราย ซึ่งได้รับการเยี่ยมบ้าน 121 ราย คิดเป็นร้อยละ 96.03 โดยมีผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง Re-admit 28ราย คิดเป็นร้อยละ 50 และโรคหอบหืด Re-admit 14 ราย คิดเป็นร้อยละ 40 สำหรับปีงบประมาณ 2559 (ข้อมูล ต.ค. 58-ก.พ. 59) มีกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังเป้าหมายการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 51 ราย ซึ่งได้รับการดูแลต่อเนื่อง 49 ราย คิดเป็นร้อยละ 96.08 โดยมีผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง Re-admit 6ราย คิดเป็น ร้อยละ 6 และโรคหอบหืด Re-admit 1 ราย คิดเป็นร้อยละ 50 ถึงแม้ว่าโรงพยาบาลหนองกุงศรี อำเภอหนองกุงศรี จังหวัดกาฬสินธุ์ จะมีการพัฒนา ระบบบริการการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน (Home Health Care: HHC) ดำเนินการในรูปแบบคณะกรรมการทีมดูแลต่อเนื่องที่บ้านและงานบริการเชิงรุกในชุมชนภายใต้ทีมนำทางคลินิก (Patient Care Team: PCT) ได้แก่ การวางแผนจำหน่ายและการส่งต่อการดูแลผู้ป่วยไปสู่การดูแลในชุมชน แนวทางการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ซึ่งประกอบด้วย 4 ขั้นตอนคือ 1) การลงทะเบียนผู้ป่วย โรคเรื้อรังที่ศูนย์ HHC 2) การวางแผนการดูแลต่อเนื่องโดยมีการ ประชุมปรึกษาวางแผนการดูแลก่อนและหลังการเยี่ยมบ้าน ประสานงานทีมชุมชนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และภาคีเครือข่าย 3) การดูแลต่อเนื่อง 4) สรุปผลการดูแลต่อเนื่อง แต่จากการทบทวนและวิเคราะห์การดำเนินงาน พบว่า มาตรฐานการดูแลไม่เชื่อมโยงทั้งระบบ และทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยไม่ครอบคลุม เครื่องมืออุปกรณ์ที่จำเป็นไม่เพียงพอ อาทิเช่น ที่นอนลม เครื่องผลิตออกซิเจน และ การรับ-ส่งต่อไม่เป็นระบบที่ชัดเจน ซึ่งส่งผลให้ผู้สูงอายุโรคเรื้อรังหลายรายไม่ได้รับการวางแผนจำหน่ายและ การดูแลต่อเนื่องที่ครอบคลุมปัญหาและความต้องการที่แท้จริงของผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งจากความเป็นมาดังกล่าวโรงพยาบาลหนองกุงศรีจึงมีความสนใจที่จะศึกษาถึงรูปแบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้สูงอายุโรคเรื้อรังที่เหมาะสมกับบริบทของอำเภอหนองกุงศรี รวมทั้งผลของการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้สูงอายุโรคเรื้อรังของอำเภอหนองกุงศรี   วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรังที่เหมาะสมภายใต้บริบทของอำเภอหนองกุงศรี จังหวัดกาฬสินธุ์ 2. เพื่อศึกษาผลของการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรังอำเภอหนองกุงศรี จังหวัดกาฬสินธุ์   กลุ่มเป้าหมาย : 1 ผู้ให้ข้อมูล แบ่งเป็นผู้ให้ข้อมูลที่เป็นผู้รับบริการและผู้ให้บริการ ซึ่งได้มาจากการเลือกแบบเจาะจง (Purposive Selection) 1.1 ผู้รับบริการ 1.1.1 ผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรังได้แก่ ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง ผู้ป่วยโรคหอบหืด ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง และผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย จำนวน 20 ราย ภูมิลำเนาในเขตอำเภอหนองกุงศรี จังหวัดกาฬสินธุ์ ทั้งเพศชายและเพศหญิง มีความสมัครใจและยินดีให้ความร่วมมือในการศึกษา 1.1.2 ญาติ/ผู้ดูแล หรือสมาชิกในครอบครัว จำนวน 20 ราย ที่ทำหน้าที่ช่วยเหลือผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรัง ซึ่งญาติหรือผู้ดูแล อาจมีความสัมพันธ์กันทางสายเลือดหรือไม่ก็ได้ เช่น คู่สมรส บุตร หลาน พี่ น้อง หรือ เครือญาติ โดยคัดเลือกตามคุณสมบัติทั้งเพศชายและเพศหญิงมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี มีความสมัครใจและยินดีในการให้ข้อมูล สามารถให้ข้อมูลได้ 1.2 ผู้ให้บริการ เป็นผู้ให้บริการด้านการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง 1.2.1 ทีมสหสาขาวิชาชีพที่ทำหน้าที่ดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน15 รายได้แก่ แพทย์ 1ราย เภสัชกร 1ราย พยาบาลวิชาชีพ 9 ราย นักโภชนาการ 1รายและ นักกายภาพบำบัด 3ราย ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลหนองกุงศรี และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล อำเภอหนองกุงศรี จังหวัดกาฬสินธุ์ 1.2.2 เจ้าหน้าที่ภาคีเครือข่ายอื่นที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อาสาสมัครสาธารณสุข จิตอาสา นักพัฒนาชุมชน/เจ้าหน้าที่กองสาธารณสุข และผู้นำชุมชน จำนวน 10 ราย   เครื่องมือ : 1.แนวคำถามสำหรับใช้ในการสัมภาษณ์แบบเจาะลึก ผู้วิจัยได้มีการจัดเตรียมแนวคำถาม (semi-structured interviews) โดยทบทวนและพัฒนามาจากรายงานการวิจัย เอกสาร และตำราต่างๆที่เกี่ยวข้องซึ่งประกอบด้วยแนวคำถามที่แยกตามกลุ่มตัวอย่างดังนี้ 1.1 แนวการสัมภาษณ์ญาติ/ผู้ดูแล ผู้ที่เจ็บป่วยโรคเรื้อรัง เพื่อศึกษาข้อมูลทั่วไป และ การให้ความหมายต่อการเจ็บป่วยเรื้อรังและมีความต้องการการดูแลต่อเนื่องอย่างไร 5.2.1.2 แนวการสัมภาษณ์ผู้สูงอายุโรคเรื้อรังเพื่อศึกษาข้อมูลทั่วไป และ การให้ความหมายต่อการเจ็บป่วยเรื้อรังและมีความต้องการการดูแลต่อเนื่องอย่างไร 1.2 แนวการสัมภาษณ์ทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อศึกษาข้อมูลทั่วไป และเป้าหมายการดูแลต่อเนื่องอย่างไร มีความต้องการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้านอย่างไร 1.3 แนวการสัมภาษณ์เจ้าหน้าที่ภาคีเครือข่ายเพื่อศึกษาข้อมูลทั่วไป และ เป้าหมายการดูแลต่อเนื่องอย่างไร มีความต้องการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้านอย่างไร   ขั้นตอนการดำเนินการ : มี 3 ระยะดังนี้คือ ระยะที่ 1 ขั้นตอนการเตรียมการ ศึกษาสถานการณ์และปัญหา เก็บข้อมูล/วิเคราะห์ข้อมูลระหว่างเดือนมกราคม 2559-กุมภาพันธ์ 2559 ประกอบด้วย 1.1. ศึกษาปัญหาและความต้องการของผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง 1.2 ศึกษาระบบบริการ/ แนวทางการดูแลต่อเนื่องผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง ปัญหาความต้องการของบุคลากรผู้ให้บริการ 1.3 วางแผนพัฒนา ระยะที่ 2 ขั้นตอนดำเนินการ 2.1จัดประชุมเพื่อสะท้อนข้อมูล 2.2 พัฒนาทีมดูแลต่อเนื่อง 2.3 รูปแบบของการดูแลต่อเนื่องที่เหมาะสมกับผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง 2.4 นำแนวทางการวางแผนจำหน่าย แนวทางการส่งข้อมูล แนวทางการเยี่ยมบ้าน การลงมือปฏิบัติ (Acting) ระยะที่ 3 ขั้นตอนการประเมินผล การวิเคราะห์และถอดบทเรียนจากกระบวนการพัฒนา         ผลการศึกษา : ผลการศึกษา พบว่ารูปแบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรังโรงพยาบาลหนองกุงศรี มีความต่อเนื่องตั้งแต่ผู้สูงอายุโรคเรื้อรังรักษาในโรงพยาบาลจนถึงดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ผู้สูงอายุมีความพึงพอใจต่อการดูแลต่อเนื่องระดับสูงมากร้อยละ100 ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังจำหน่าย ทีมสหวิชาชีพมีความพึงพอใจต่อการใช้รูปแบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรัง เนื่องความสะดวกและความเหมาะสมในการนำไปใช้ในระดับสูงมากร้อยละ100 และทีมเข้าใจในแนวทางการส่งข้อมูลทางคลินิกโรคเรื้อรังร้อยละ 95.55 รูปแบบการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรังที่ผู้วิจัยพัฒนาขึ้นทำให้เกิดช่องทางในการติดต่อสื่อสารระหว่างทีมสหวิชาชีพเพื่อการดูแลต่อเนื่อง ดังนั้นจึงควรนำรูปแบบการดูแลต่อเนื่องไปใช้กับผู้ป่วยโรคเรื้อรังอื่นต่อไป   ข้อเสนอแนะ : 2.1 ด้านบริหาร ผู้นำองค์กรทุกระดับสนับสนุนการพัฒนาศักยภาพของพยาบาลการจัดการราย กรณีเป็นแกนหลักที่จะช่วยจัดการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในการดูแลต่อเนื่อง ตลอดจนพัฒนาความรู้ และทักษะของการดูแลต่อเนื่องในระยะยาวเพื่อพัฒนาความรู้ความเชี่ยวชาญเฉพาะทางสามารถให้การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด 2.2 ด้านวิชาการ 2.2.1 ส่งเสริมให้บุคลากรทีมสหวิชาชีพ ทุกระดับใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ ใน การพัฒนางานประจำ งานวิจัยอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง 2.2.2 ควรมีการนำรูปแบบการดูแลต่อเนื่องผู้สูงอายุโรคเรื้อรังที่พัฒนาไว้ไปใช้ ในผู้ป่วยโรคเรื้อรังเป้าหมายอื่นๆจำนวนมากขึ้น เพื่อเป็นหลักฐานสนับสนุนประเมินความเป็นไปได้ ความน่าเชื่อถือ และปรับปรุงแก้ไขรูปแบบเพื่อความเหมาะสม และสมบูรณ์ ก่อนการนำรูปแบบการดูแลไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างจริงจัง 2.3 ด้านการบริการ 2.3.1 บุคลกรทีมสหสาขาวิชาชีพตระหนักและเห็นความสำคัญของการมีส่วน ร่วมของผู้สูงอายุและญาติในการวางแผนจำหน่าย การฟื้นฟูสภาพให้มากที่สุด เพื่อให้เกิดความ รู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น สามารถนำไปปรับใช้ในการแก้ปัญหาได้ถูกต้องเหมาะสม ซึ่งจะเกิดผลดีต่อผู้ป่วยคือ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น ลดระยะเวลาที่ใช้ในการเข้ารับการรักษาได้ 2.3.2 ควรมีการขยายผลการพัฒนารูปแบบการดูแลต่อเนื่องผู้สูงอายุโรคเรื้อรังที่พัฒนาและประเมินผลแล้วไปปรับใช้สำหรับกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังเป้าหมายอื่นๆที่เอื้อให้ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกฝ่าย ร่วมวางแผนและ และลงมือปฏิบัติเพื่อแก้ปัญหาร่วมกัน 2.3.3 การพัฒนาเครือข่ายการดูแลต่อเนื่องและระบบส่งต่อ เนื่องด้วยผู้สูงอายุโรคเรื้อรังที่มารับริการมาจากหลากหลายพื้นที่จึงควรพัฒนาทีมเครือข่ายการดูแลต่อเนื่องผู้สูงอายุโรคเรื้อรังที่มีประสิทธิภาพต่อไป เพื่อให้เกิดการดูแลต่อเนื่องอย่างเป็นระบบ         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับโครงร่าง