ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การนำระบบจ่ายยา แบบ Unit Dose ผู้แต่ง : คณะกรรมการเภสัช ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : การพัฒนาและเปลี่ยนระบบการกระจายยา จากระบบ One Day Dose มาเป็นระบบ Unit Dose พบว่ายังมีการส่งคืนยาที่ไม่สมเหตุสมผล ไม่สามารถทราบได้ถึงสาเหตุที่คืนยาและยังทำให้เป็นการเพิ่มภาระงานในส่วนกระบวนการเก็บยาคืน โดยภาระงานในขั้นตอนนี้สามารถลดลงได้และยังส่งผลดีต่อผู้ป่วยเมื่อมีการจัดการอย่างเหมาะสม การศึกษาในเรื่อง อุบัติการณ์ คืนยาที่ไม่สมเหตุสมผลจากหอผู้ป่วยของโรงพยาบาลกมลาไสยพบว่าสาเหตุที่พบในการส่งคืนยาที่ไม่สมเหตุสมผลนั้นมีหลายสาเหตุและปัจจัย ทั้งประเด็นของการส่งคืนไม่ตรงวัน ที่มีการปรับเปลี่ยนคำสั่งใช้ยา เช่น สั่งกลับบ้าน สั่งปรับขนาดลด เพิ่ม หรือหยุดยา แต่ยาไม่ได้ถูกส่งกลับมาตามคำสั่งการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว   วัตถุประสงค์ : 1.เพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติร่วมกันในการจ่ายยาและบริหารยาในแผนกผู้ป่วยใน 2.เพื่อลดอุบัติการณ์ในการคืนยาที่ไม่สมเหตุสมผล   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้ป่วยใน   เครื่องมือ : กระบวนการกลุ่ม คำสั่งการใช้ยา   ขั้นตอนการดำเนินการ : การนำระบบจ่ายยา แบบ Unit Dose มาพัฒนาและปรับใช้ในโรงพยาบาลกมลาไสย เป็นการพัฒนาคุณภาพระบบงานเพื่อเพิ่มมาตรฐานในระบบการจ่ายยาให้ตอบสนองต่อเป้าประสงค์ของโรงพยาบาลในเรื่องการดูแลผู้ป่วย (Patient Safety) อีกทั้งยังเป็นการเป็นการพัฒนางานตามวงจรการควบคุมคุณภาพ (Quality Control Improvement) ในอันที่จะส่งผลดีต่อทั้งผู้ป่วยและบุคลากรที่ปฏิบัติงานให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกัน และพัฒนาเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้ไม่หยุดนิ่งต่อไป แต่จากการดำเนินงานยังพบว่า ยังมีการส่งคืนยาที่ไม่ได้บริหารกับผู้ป่วยและถูกส่งคืนมาที่ห้องยาโดยที่บางส่วนไม่สามารถตรวจสอบได้ว่า ส่งคืนกลับมาด้วยสาเหตุใด ซึ่งถ้าระบบการกระจายยาดังกล่าวสามารถทำได้ตามแนวทางขั้นตอนที่กำหนดไว้ได้อย่างดี ปัญหาเหล่านี้ย่อมจะลดลงและหมดไปการศึกษานี้จึงเป็นการเก็บรวบรวมข้อมูลความคลาดเคลื่อนของยาที่ไม่ได้บริหารให้กับผู้ป่วย (Omission error) ที่อ้างอิงจากยาที่ส่งคืนมากับรถส่งยา         ผลการศึกษา : 1. มีการจัดยาแยกซองตามคาบการใช้ยาจริงโดยจัดให้มีเจ้าหน้าที่เภสัชกรรมและเจ้าหน้าที่จัดยา มีเภสัชกรตรวจสอบความถูกต้องของยา รอบที่หนึ่งในเวรบ่าย 2. จัดให้มีเภสัชกรบริบาลเภสัชกรรมตรวจสอบความถูกต้องของยารอบที่สอง หากมีการเปลี่ยนแปลงยา การใช้ยา เช่น หยุดยา ปรับชนิดยาใหม่ เภสัชกรบริบาลเภสัชกรรมตรวจสอบแก้ไขยาให้ตรงกับคำสั่งใช้ยาจริงก่อนจ่ายรถยาเข้าหอผู้ป่วย   ข้อเสนอแนะ : เฝ้าระวังเพื่อนำปัญหามาปรับอย่างต่อเนื่อง         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ