ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำโครงร่าง    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาระบบเยี่ยมบ้านผู้ป่วยอัมพาต / อ่อนแรง ผู้แต่ง : งานกายภาพ ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : พบว่าผู้ป่วย CVA มีจำนวนมากขึ้นจากปี 2548 - ปี 2556 ซึ่งนอกจากการทำกายภาพบำบัดอย่างต่อเนื่องแล้ว ภายหลัง D/C ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการติดตามเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่องจากทีมสหวิชาชีพ แต่ในการติดตามเยี่ยมบ้านยังไม่มีระบบที่ชัดเจนคือ ไม่มีการตั้ง criteriaและการสื่อสารไปยังแพทย์และตึกผู้ป่วย ไม่มีการตั้งระยะเวลาการเยี่ยมติดตามและเยี่ยมไม่ครอบคลุม ไม่มีแบบฟอร์มการขึ้นทะเบียน case ที่ต้องเยี่ยม รวมทั้งไม่ได้มีการตระหนักว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเกิดความพิการ   วัตถุประสงค์ : พัฒนาระบบเยี่ยมบ้านผู้ป่วยอัมพาต / อ่อนแรง   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้ป่วยอัมพาต / อ่อนแรง   เครื่องมือ : กระบวนการกลุ่ม   ขั้นตอนการดำเนินการ : มีการปรับปรุงระบบอย่างต่อเนื่องคือ กำหนด criteria ที่ชัดเจนและสื่อสารให้แพทย์และพยาบาลประจำตึกทราบเพื่อส่ง consult ฟื้นฟูสภาพ ฝึกทักษะผู้ป่วยและญาติพร้อมทั้งประเมินและนัดเยี่ยมบ้าน ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยภายหลัง D/C เยี่ยมติดตามทันทีภายหลังD/C ไม่เกิน 1เดือน กรณีหายจะ D/C กรณีดีขึ้น เท่าเดิม แย่ลงจะติดตามและให้การฟื้นฟูต่อหากไม่สามารถมาฟื้นฟูต่อที่ รพ. จะนัดฟื้นฟูที่บ้านจนสามารถดูแลตนเองได้ ประสานขอข้อมูลผู้ป่วยจากศูนย์ข้อมูลเพื่อเช็คข้อมูลเทียบกับ consult ติดแบบฟอร์ม ADL.แรกรับแนบไว้กับใบ consult ขึ้นทะเบียนเยี่ยมทันทีและใช้สีแทนระดับ ADL.เพื่อเฝ้าระวังเมื่อเยี่ยมบ้านและเพื่อการวิเคราะห์ผลที่สะดวกคือ สีแดงระดับ ADL 0-8 (รุนแรงมาก) สีเหลือง ADL 9-14 (รุนแรงปานกลาง) สีเขียว ADL 15-20 (รุนแรงน้อย) สีส้มผู้ที่ไม่ได้ consult ประสานการเยี่ยมบ้านร่วมกับจิตอาสาแต่ยังไม่ครอบคลุม ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติทุกรายกรณีที่มีอาการเกิดซ้ำ ( recurrent stroke) ให้ญาติรีบนำส่ง รพ. ทันทีไม่ให้เกิน 3 ชั่วโมง ประสานงาน.ให้ความรู้และสร้างเครือข่ายในการนำส่งผู้ป่วย CVA. ทันทีไม่เกิน 3 ชั่วโมงนับจากผู้ป่วยมีอาการ ทั้ง CUP และเน้นให้จิตอาสารายงานผู้ป่วยรายใหม่ทุกราย         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ