ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การดูแลผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง แบบระยะยาว(Long Term Care) ผู้แต่ง : คณะกรรมการLong Term Care ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : เขตเทศบาลตำบลกมลาไสยเป็นพื้นที่ตำบลนำร่อง (Long Term Care) (ในจำนวน 22 ตำบล ในเขตจังหวัดกาฬสินธุ์) โดยมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ความร่วมมือ และสนับสนุนการจัดการระบบการดูแลผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง แบบระยะยาวโดยได้รับงบประมาณจำนวน 630,000 บาทในปี 2559 ในการดูแลผู้สูงอายุในชุมชนซึ่งมีกลุ่มเป้าหมายทั้งหมด 73 คนแบ่งเป็นกลุ่มที่ 1 จำนวน 38 กลุ่มที่2 จำนวน 19 คน กลุ่มที่ 3 จำนวน 10 คนและกลุ่มที่ 4 จำนวน 6 คน โดยมีกระบวนการคือ การค้นหาผู้ที่ต้องการดูแลช่วยเหลือ การประเมินปัญหาด้านร่างกาย จิต สังคม จิตวิญญาณ และปัญหาสิ่งแวดล้อม การจัดทำแผนการดูแลให้ครอบคลุมปัญหาทุกด้าน การประชุมผู้เกี่ยวข้องทุกภาคส่วนที่จะมีส่วนร่วมในการดูแลช่วยเหลือโดยให้ผู้ป่วย/ญาติมีส่วนร่วม การให้บริการการดูแลช่วยเหลือตาม care plan การติดตามปฏิบัติงานตาม care plan เป็นระยะ ประเมินการช่วยเหลือตาม care plan ที่ผ่านมานั้นเหมาะสมหรือไม่ และจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้   วัตถุประสงค์ : 1.เพื่อเตรียมการรองรับระบบการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุอายุระยะยาว ในท้องถิ่น ชุมชน 2. เพื่อพัฒนาศักยภาพบุคลากร และภาคีเครือข่ายที่ทำงานด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว 3. เพื่อมุ่งสู่ชีวิตที่มีคุณภาพดีขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบันของผู้สูงอายุ   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง   เครื่องมือ : กระบวนการกลุ่มและแบบประเมินผู้สูงอายุ   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1.คณะกรรมการดำเนินงานจัดทำแผนงานโครงการร่วมกัน 2.ค้นหาและคัดกรองกลุ่มเป้าหมายในชุมชนโดยใช้แบบฟอร์ม ADL Barthel index 3. ประกาศรับสมัครนักบริบาลเพื่อเข้ารับการฝึกอบรม 4.จัดทำหลักสูตรอบรมและฝึกอบรมนักบริบาลทั้งภาคทฤษฎี และภาคปฏิบัติเป็นจำนวน70 ชั่วโมง 5.จัดทำ care plan ในชุมชนร่วมกัน 6.จัดทำ care conference ร่วมกันเป็นระยะๆ 7.ติดตามประเมินผล 8. สรุปผลการดำเนินงานและถอดบทเรียน นวัตกรรม         ผลการศึกษา : การดำเนินการได้จัดระบบโดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นหัวหน้าคณะ มีผู้จัดการทีมงาน 4 สายจัดให้มีชุมชนที่รับผิดชอบ แต่ละสายมีนักบริบาลชุมชน (Care giver) ที่มีภูมิลำเนาอยู่ในชุมชนนั้นๆ มีการประเมินผู้สูงอายุและจัดกลุ่มชัดเจน ผู้ดูแลจัดทำแผนการดูแลผู้สูงอายุแต่ละคน (Care plan) แล้วนำเสนอคณะกรรมการเพื่อปรับปรุงให้ถูกต้องเหมาะสม พร้อมทั้งจัดวัสดุ อุปกรณ์ เครื่องมือ ในการดำเนินการแล้วออกให้บริการดูแลตามแผนงานที่วางไว้ พร้อมทั้งจัดเวทีแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในแต่ละราย (Case conference) เป็นประจำ นักบริบาลชุมชน(Care giver) ได้นำเสนอผลงานและปัญหาอุปสรรคให้แก่อนุกรรมการจะได้รับทราบ และเบิกค่าตอบแทนตามระเบียบของกองทุน มีผู้สูงอายุจำนวนหนึ่งที่มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น เช่นจากเป็นผู้ติดเตียง จำนวน ๑๑ คน สามารถมาใช้ชีวิตในบ้านตนเองได้ จำนวน ๕ คน และจากติดบ้านจำนวน ๖๑ คนกลับไปใช้ชีวิตในสังคมได้ ๑๖ คน รวมทั้งทำให้เกิดกลุ่มคนที่เสียสละ จิตอาสาที่เป็นนักบริบาลที่มีความรู้ ความสามารถในการจัดการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุได้เป็นอย่างดีพร้อมทั้งมีเจ้าหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงและคณะอนุกรรมการให้การสนับสนุนการทำงานอย่างเต็มที่   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)