ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : เครือข่ายหมอครอบครัววังน้ำสามคำ ผู้แต่ง : ประวีณา ปรีดี พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ (หัวหน้าพยาบาล) รพ.คำม่วง ปี : 2559       หลักการและเหตุผล : กระทรวงสาธารณสุขได้เปิดตัวโครงการหมอครอบครัว ซึ่งเป็นมิติใหม่ของการบริการสุขภาพขั้นต้น เพื่อให้คนไทยได้เข้าถึงการรักษาพยาบาลมากขึ้น สะดวกรวดเร็วขึ้น โดยหน่วยบริการสุขภาพ ใกล้บ้านให้ความช่วยเหลือยามเจ็บไข้ ให้คำปรึกษาส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพ ดูแลทุกด้านทั้งทางกาย จิตใจ สังคม และสิ่งแวดล้อม ดูแลตั้งแต่เกิดจนเสียชีวิต ตั้งแต่ระยะเริ่มต้นจนถึงระยะท้าย มีระบบการดูแลรับส่งต่ออย่างไร้รอยต่อ โดยมุ่งหวังให้ประชาชนเกิดความมั่นใจ ไว้ใจ รู้จัก และผูกพันกับทีมงาน “หมอครอบครัว” อำเภอคำม่วงเป็นศูนย์เรียนรู้ในการพัฒนาทีมระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) หนึ่งใน 6 อำเภอในจังหวัดกาฬสินธุ์ได้ประกาศวาระสุขภาพอำเภอในประเด็น หมอครอบครัวกับการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคอง มีทีมหมอครอบครัวระดับอำเภอ ระดับตำบลและหมู่บ้าน เกิดการทำงานจากทุกภาคส่วน ทุกคนสามารถเป็นหมอได้ โรคและปัญหาสุขภาพในพื้นที่ได้แก่ โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมอง วัณโรค มะเร็ง โรคทางจิตเวช ผู้พิการ ผู้สูงอายุติดเตียง ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ประชาชนมีวิถีชีวิตที่เปลี่ยนแปลงตามกระแสบริโภคนิยม มีความเข้าใจในการดูแลสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคก่อนป่วยยังไม่ดีเท่าที่ควร ด้านระบบบริการเชิงรุกพบว่า รถยนต์และพนักงานขับรถยนต์ เพื่อออกปฏิบัติงานในพื้นที่มีไม่เพียงพอ ความรู้และทักษะการปฏิบัติงานของทีมหมอครอบครัวจำกัด ในกลุ่มวิชาชีพ วันที่ 17 กันยายน พ.ศ. 2558 เกิดเครือข่ายหมอครอบครัววังน้ำสามคำ ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ใหม่ของการบริการสาธารณสุข ในรูปแบบทีมหมอครอบครัว ประกอบด้วย อำเภอวังสามหมอ บริษัทอุตสาหกรรมน้ำตาลอีสานจำกัด อำเภอสามชัย และอำเภอคำม่วง โดยบริษัทอุตสาหกรรมน้ำตาลอีสานจำกัดได้สนับสนุนรถตู้ 2 คัน และรถ Mobile home 1คัน พร้อมพนักงานขับรถยนต์ใช้ในกิจการเยี่ยมบ้าน จึงทำให้ทีมหมอครอบครัวสามารถลงพื้นที่ปฏิบัติงานได้เพิ่มขึ้น และทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้นรวมทั้งผู้ดูแลผู้ป่วยมีความทุกข์น้อยลง มีเวลาไปทำงานประกอบอาชีพเพื่อเลี้ยงดูครอบครัว   วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ทุกครัวเรือนในเขตอำเภอคำม่วง อำเภอสามชัย และอำเภอวังสามหมอมีทีมหมอครอบครัวประจำทุกครัวเรือน พัฒนาศูนย์ประสานงานหมอครอบครัวและเพื่อให้มีการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทีมสหวิชาชีพและภาคีเครือข่ายหมอครอบครัววังน้ำสามคำ   กลุ่มเป้าหมาย : เยี่ยมบ้านตามกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยติดเตียงและระยะสุดท้ายของชีวิต และผู้ที่สมควรช่วยเหลือเกื้อกูลอื่นๆ   เครื่องมือ : แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. ประชุมและจัดตั้งทีมดูแลรายโรค โดยมีพยาบาลผู้จัดการรายโรคเป็นเลขานุการ จัดทำฐานข้อมูลทำความเข้าใจ วิเคราะห์สภาพปัญหา ออกแบบการทำงานร่วมกัน จัดอบรมเชิงปฏิบัติการทีมเยี่ยมบ้านกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองที่บ้านในพื้นที่นำร่อง ตำบลนาทัน ในเขตอำเภอคำม่วง จังหวัดกาฬสินธุ์ 2. เยี่ยมบ้านตามกลุ่มเป้าหมาย ในผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยติดเตียงและระยะสุดท้ายของชีวิต และผู้ที่สมควรช่วยเหลือเกื้อกูลอื่นๆ 3. ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทีมสหวิชาชีพและภาคีเครือข่ายหมอครอบครัววังน้ำสามคำ 4.. สรุป วิเคราะห์ ประเมินผล คืนข้อมูลให้ชุมชน         ผลการศึกษา : เกิดศูนย์ประสานงานหมอครอบครัวจำนวน 4 แห่ง ได้แก่ ศูนย์ประสานงานหมอครอบครัวโรงพยาบาลคำม่วง โรงพยาบาลสามชัย โรงพยาบาลวังสามหมอ และโรงงานน้ำตาลอีสานจำกัด มีการจัดทำฐานข้อมูลการดูแลทุกระดับ มีเครื่องมืออุปกรณ์วัสดุการแพทย์ที่ได้มาตรฐานและจำเป็นต่อการดูแลรักษาพยาบาล มีการพัฒนาความรู้ทักษะการปฏิบัติงานของทีมหมอครอบครัวตามรายโรคโดยมีพยาบาลผู้จัดการรายโรคเป็นผู้ประสานงานและให้คำปรึกษา รักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพตามมาตรฐานรายโรค มีช่องทางการสื่อสารที่ทันสมัย เช่น ตั้งกลุ่มไลน์เบาหวานความดันโลหิตสูง ตั้งกลุ่มไลน์ผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง พัฒนาแนวทางปฏิบัติรายโรค มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว จากโรงพยาบาลวังสามหมอให้การปรึกษาแนวทางการใช้ยามอร์ฟิน และการดูแลแบบองค์รวม ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายเข้าถึงบริการมากขึ้น ครอบคลุมทุกพื้นที่และมีคุณภาพมากขึ้น   ข้อเสนอแนะ : ทีมหมอครอบครัวเครือข่ายวังน้ำสามคำเป็นภาพการทำงานร่วมกันระหว่างภาคราชการและบริษัทเอกชนโดยมีรถหมอหมู่เฮาน้ำตาลอีสาน นำแพทย์พยาบาลเจ้าหน้าที่สาธารณสุข อสม. ผู้นำชุมชนส่วนราชการ และผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลสุขภาพ ออกเยี่ยมผู้ป่วยตามหมู่บ้านชุมชนห่างไกล ทั้งเขตอำเภอคำม่วงอำเภอสามชัยและอำเภอวังสามหมอ เพื่อดูแลด้านร่างกาย จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม พัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างใกล้ชิด เข้าถึง เข้าใจ         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ