ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การดูแลผู้ปวยไตวายเรื้อรัง ผู้แต่ง : งานผู้ปวยนอก ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : โรงพยาบาลกมลาไสยมีอายุรแพทย์ 1 คน พยาบาลที่ผ่านการอบรมเฉพาะทางการดูแลผู้ป่วยโรคไต 1 คนมีศัลยแพทย์ที่ผ่านการอบรมวางสายล้างไตทางช่องท้อง 1 คน การจัดบริการคลินิกโรคเรื้อรังแยกจากผู้ป่วยทั่วไป มีหน่วยบริการไตเทียมโดยเอกชน มีระบบคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไตในโรคเรื้อรังจากปี 2557-2559 มีผู้ป่วยจำนวน 1027,1060และ 1,085 รายตามลำดับ จากการทบทวนพบปัญหาการประเมินและการวางแผนในการดูแลผู้ป่วยระยะที่ 5 ซึ่งไม่ได้รับการประเมินRRT ที่เหมาะสม และต้องนอนรพ.ด้วยภาวะแทรกซ้อน Volume Overload จากปี 2557-2559พบจำนวน67,68 และ66 รายตามลำดับ มีสาเหตุจากขาดผู้ดูแลและผู้ป่วยดูแลตนเองไม่เหมาะสมจากพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการไม่จำกัดน้ำ กลุ่มล้างไตทางช่องท้อง พบปัญหาด้วยภาวะแทรกซ้อนเรื่องการติดเชื้อจากขั้นตอนการล้างไตทางหน้าท้องด้วยตนเองและสิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสม   วัตถุประสงค์ : เพื่อ 1. การประเมินและการวางแผนดูแลผู้ป่วยไมด้ครอบคลุม 2. เพิ่มความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วยและญาติได้เหมาะสม   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้ปวยไตวายเรื้อรัง   เครื่องมือ : กระบวนการกลุ่ม   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. ปรับปรุงแนวทางการคัดกรอง การประเมิน การวางแผนดูแลผู้ป่วย CKD ให้ครอบคลุมทั้งในและนอกโรงพยาบาล 2. จัดระบบการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังแบบครบวงจร 3. พัฒนาศักยภาพทีมสหวิชาชีพและเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังครอบคลุมถึง รพ.สต 4.ให้คำปรึกษา RRTในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่เหมาะสมตามบริบทของผู้ป่วย 5. เสริมสร้างพลังในการดูแลผู้ป่วยและญาติ         ผลการศึกษา : ผลการดำเนินงาน ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2558 2559 2560 (ต.ค.59-มี.ค.60) จำนวนผู้ป่วย CKD ทั้งหมด 1,060 1,185 1,303 1. จำนวนผู้ป่วย CKD รายใหม่ 175 210 149 2.จำนวนผู้ป่วย CKD stage 3 539 728 853 3.จำนวนผู้ป่วย CKD stage4 325 344 320 2. ร้อยละการชะลอไตเสื่อมได้ใน CKD stage 3 และ CKD stage4 >70 74.70 84.00 76.53 สรุปผลการดำเนินงาน จากผลการดำเนินงานพบว่าการดูแลให้สุขศึกษาคำแนะนำในกลุ่มผู้ป่วยทำให้การชะลอไตเสื่อมใน CKD stage 3 และ CKD stage 4 พบแนวโน้มที่ดีขึ้น โดย CKD clinic มีกิจกรรมการให้คำแนะนำรายบุคคล และจัดกิจกรรมการแลกเปลี่ยนประสบการณ์การดูแลตนเองในรายกลุ่มการประเมินและการวางแผนในการดูแลผู้ป่วยโดยมีทีมสหวิชาชีพมาร่วมกันให้สุขศึกษาเป็นต้นว่าเภสัชกรมาให้ความรู้เรื่องยา โภชนากรให้ความรู้เรื่องอาหาร นักกายภาพบำบัดเรื่องการออกกำลังกาย และผู้ดูแลคลินิกCKD ให้ความรู้ครอบคลุมทุกเรื่อง Module ของสมาคมโรคไต ร่วมทั้งการพัฒนาระบบเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยCKD ให้ครอบคลุมถึง รพ.สต. อสม. ในชุมชนและผู้ดูแลผู้ป่วยให้สามารถดูแลผู้ป่วยร่วมกันพร้อมกับการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ พัฒนาปรับรูปแบบการปฏิบัติตัวดูแลตนเองของผู้ป่วยในคลินิกไตวายเรื้อรัง และการวางแผนในคลินิกให้เป็นระบบ ทำให้ผู้ป่วยเกิดความตระหนักต่อปัญหาและสามารถพัฒนาพฤติกรรมการดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสมมีความคาดหวังในความสามารถตนเองว่าจะต้องดูแลสุขภาพของตนเองอย่างไร เพื่อไม่ให้โรคเกิดความรุนแรงขึ้นและส่งผลให้ผู้ป่วยCKD สามารถชะลอระยะเวลาการเข้าสู่โรคไตเรื้อรังในระยะต่อไปให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ หรือดีขึ้นได้ และ ใน ปี 2559-2560 พบว่าอุบัติการณ์ผู้ป่วย ESRD มาด้วยอาการหอบเหนื่อยมากนอนราบไม่ได้มีภาวะVolume Overlaod ลดน้อยลง   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : การประชุมนานาชาติ ระดับ ระดับจังหวัด           ไม่มีเอกสารแนบ