ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาแบบคัดกรองผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ผู้แต่ง : นางเย็นฤดี หลักคำ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ปี : 2559       หลักการและเหตุผล : โรคหัวใจและหลอดเลือด กำลังเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับโลกและประเทศไทยในขณะนี้ จากการรายงานขององค์การอนามัยโลก พ.ศ.2551 การเสียชีวิตของประชากรโลก 36 ล้านคน มีสาเหตุมาจาก 4 กลุ่มโรค NCDs ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคถุงลมโป่งพอง และโรคเบาหวาน ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 63 ของการเสียชีวิตทั้งหมดของประชากรโลก (จากทั้งสิ้น 57 ล้านคน) และจากรายงานภาระโรค NCDs พบว่าในปี พ.ศ.2553 การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากที่สุด คือ 15.62 ล้านคน รองลงมาคือ โรคมะเร็ง จำนวน 7.98 ล้านคน โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จำนวน 2.9 ล้านคน และโรคเบาหวาน จำนวน 1.28 ล้านคน มีการประมาณการ ว่า การเสียชีวิตจากโรค NCDs จะเพิ่มขึ้นในแต่ละปี เมื่อพิจารณาการเสียชีวิตรายโรคของประชากรไทยทุกกลุ่มอายุ ใน พ.ศ.2554 พบว่าเพศชายมีการเสียชีวิต มาจากโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ 10.6 รองลงมาเป็นอุบัติเหตุทางถนน ร้อยละ 8.1 และ โรคหัวใจขาดเลือด ร้อยละ 7.7 ตามลำดับ ส่วนในเพศหญิงมีการเสียชีวิตมาจาก โรคหลอดเลือดสมอง ร้อยละ 28 โรคหัวใจขาดเลือด ร้อยละ 18 และโรคเบาหวาน ร้อยละ 17 ตามลำดับ ซึ่งจะเห็นได้ว่าโรคหัวใจยังคงเป็นสาเหตุ 3 อันดับแรก ของการเสียชีวิตของประชากรไทย สำหรับประเทศไทย ปี 2557 มีผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด 58,681 คน หรือเฉลี่ย ชั่วโมงละ 7 คน คิดเป็นอัตราตายของโรคหัวใจและหลอดเลือด เท่ากับ 90.34 ต่อแสนประชากร จำนวนผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจขาดเลือด จำนวน 18,079 คน หรือ เฉลี่ยชั่วโมงละ 2 คน คิดเป็นอัตราตายของ โรคหัวใจขาดเลือด เท่ากับ 27.83 ต่อแสนประชากร จากสถานการณ์ดังกล่าว โรงพยาบาลคำม่วงมีความตื่นตัวและเตรียมความพร้อมทั้งด้านบุคลากรและเครื่องมือทางการแพทย์ เพื่อเตรียมพร้อมในการดูแลผู้ป่วยรวมถึงมีการจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยทั้งใน ระดับจังหวัดและระดับเขตให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันและมีการประสานงานในการส่งต่อผู้ป่วยใน ภายใต้ระบบ Motor path way ช่องทางด่วนสำหรับส่งต่อไปยังโรงพยาบาลประจำจังหวัด, โรงพยาบาลขอนแก่นหรือศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ที่มีแพทย์เฉพาะทาง การดำเนินงาน คปสอ.คำม่วง-สามชัย มีการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดหัวใจอย่างต่อเนื่อง มีการจัดบริการในคลินิก ของโรงพยาบาล แบบ One stop service โดยทีมสหวิชาชีพ มีคลินิกยาวาร์ฟาริน จัดระบบ Fast Track ที่แผนกผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉิน มีการคัดกรองผู้ป่วยในคลินิกโรคเรื้อรัง และจุดคัดกรองที่แผนกผู้ป่วยนอก จากการตามรอยผู้ป่วยพบว่า จากผลการดำเนินงานผ่านมาข้อมูลย้อนหลังปี อัตราผลสำเร็จของการรักษา (Success rate) ในการให้ยาละลายลิ่มเลือดผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ปี 2556– 2559 (ต.ค.-พ.ค.59) คือร้อยละ 42.8, 54.0, 37.5, 80.0 ตามลำดับซึ่งพบว่าในปี 2559 อัตราผลสำเร็จของการได้รับยาละลายลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการประชาสัมพันธ์เรื่องโรคและการเข้าถึงของผู้ป่วยด้วยระบบ EMS รวมถึงมีระบบการใช้แบบคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มอาการเจ็บหน้าอก และมีแบบฟอร์มแนวปฏิบัติในการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ชัดเจน ครอบคลุม ซึ่งเกิดจากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่าทีมแพทย์ และสหวิชาชีพ ในการสร้างแบบฟอร์มการพยาบาลขึ้นมา จากการใช้ประเมินผู้ป่วยกลุ่มอาการเจ็บแน่นหน้าอกพบว่า สามารถคัดกรองและให้การพยาบาลผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ Fast tract ของกลุ่มโรคหัวใจได้เร็วขึ้น และมีการให้คำปรึกษาจากโรงพยาบาลทั่วไปและศูนย์โรคหัวใจสิริกิติ์ อย่างชัดเจนทำให้การส่งต่อการได้รับยาละลายลิ่มเลือด (Streptokinase : SK) มีประสิทธิ์ภาพมากขึ้น ลดความรุนแรงของโรคและอัตราการเสียชีวิตรวมถึงทำให้ผู้ป่วยที่เป็นกำลังของครอบครัวกลับมาดำเนินชีวิตได้อย่างปกติสุข   วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยกลุ่มอาการเจ็บแน่นหน้าอกได้รับการคัดกรอง 100% 2. เพื่อเป็นแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโรคหัวใจอย่างถูกต้องและรวดเร็ว 3. เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ Fast tract ได้รวดเร็ว   กลุ่มเป้าหมาย : พยาบาลวิชาชีพและเจ้าพนักงานฉุกเฉินการแพทย์ที่ขึ้นปฏิบัติงานเวร เช้า บ่าย ดึก ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน โรงพยาบาลคำม่วงจำนวน 24 คน   เครื่องมือ : 1. แบบสอบถามความพึงพอใจของพยาบาลที่ใช้รูปแบบที่พัฒนาขึ้น 2. แบบประเมินและให้พยาบาลผู้ป่วย Chest pain และแบบคัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก (Chest pain triage)โดยเก็บข้อมูลตามตัวชี้วัดคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอัตราของผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่เข้าระบบทางด่วนพิเศษอัตราการได้รับยาละลายลิ่มเลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้ อัตราผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดภายใน30 นาที (Door to Needle time) ระยะเวลาเฉลี่ยของ Door to Needle time อัตราของผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีแพทย์ดูแลขณะได้รับยาละลายลิ่มเลือด   ขั้นตอนการดำเนินการ : ผลการพัฒนารูปแบบการคัดกรองและแนวทางการพยาบาลดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันโรงพยาบาลคำม่วงแบ่งเป็น 2 ระยะ คือ ระยะการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะการดูแลในโรงพยาบาล 2.1 การดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล (Pre-hospital phase) ประกอบด้วย การดูแลก่อนผู้ป่วยมารับบริการและการดูแลระหว่างก่อนถึงโรงพยาบาลโดยระบบ EMS ซึ่งผ่านการอบรมเชิงปฏิบัติการในการดูแลและประเมินอาการผู้ป่วยกลุ่มโรคหัวใจขาดเลือด รวมถึงมีการประสานงานออกรับผู้ป่วยร่วมกันในกรณีที่เกินความสามารถในการดูแลนำส่งของหน่วยกู้ชีพ -มีการค้นหาผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันโดยใช้ระบบเชิงรุก ได้แก่ การติดป้ายประชาสัมพันธ์ในหมู่บ้านและติดตามบ้านเรือน,การแจกบัตรภาวะฉุกเฉินที่ต้องมาโรงพยาบาลแก่ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงหรือโรคหัวใจที่รับยาต่อเนื่อง, การออกให้ความรู้ในชุมชน และเวทีการประชุมกำนันผู้ใหญ่บ้านประจำเดือนให้ความรู้เกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการเกิดโรค การสังเกตอาการ การรู้จักบริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน การสอนทักษะในการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานให้แก่อาสาสมัครสาธารณสุขหรือผู้นำชุมชนเพื่อให้สามารถช่วยเหลือเบื้องต้นได้ 2.2 การดูแลในโรงพยาบาล (In-hospital phase) ประกอบด้วย การดูแลในห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน/แผนกผู้ป่วยนอก การดูแลระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาลและการดูแลระหว่างนำส่งต่อ การดูแลในห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน/แผนกผู้ป่วยนอก ตึกผู้ป่วยนอกพยาบาลวิชาชีพคัดกรองโดยการใช้แบบคัดกรองอาการเจ็บแน่นหน้าอก (Chest pain triage) ซึ่งจะมีไว้ในทุกแผนกบริการถ้าพบผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเข้าได้กับโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันส่งเข้าระบบ Fast Track ที่ห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน ตึกอุบัติเหตุฉุกเฉิน พยาบาลวิชาชีพคัดกรองผู้ป่วย โดยใช้แบบประเมินและให้การพยาบาลผู้ป่วย Chest pain ถ้าพบผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเข้าได้กับโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายส่งเข้าระบบ Fast Track ตรวจประเมิน EKG 12 lead โดยไม่ต้องรอคําสั่งแพทย์ ใช้เวลาไม่เกิน 10 นาที รายงานแพทย์ประจําหน่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินหรือแพทย์เวร ทําการตรวจร่างกาย แปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ วินิจฉัยโรคโดยใช้ Criteria ในการตัดสินใจให้การรักษาโดย 1) เจ็บหน้าอกที่เข้ากับกลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจ คือเจ็บหน้าอก นานมากกว่า20 นาทีในขณะพัก 2) EKGมี ST-elevated > 1 mm. หรือมี new LBBB 3) TroponinT > 0.1 หากมี criteria 2 ใน 3 ให้การรักษาเบื้องต้นโดยยึดหลัก “MONA” และให้การรักษาตาม Standing order ในกรณีผู้ป่วยต้องได้รับยา Fibrinolytic คือ Streptokinase แพทย์ประจําหน่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน consult อายุรแพทย์โรคหัวใจในการตัดสินใจให้การรักษา ประเมินข้อห้ามใช้โดยใช้แบบประเมินก่อนการให้ Streptokinase บอก Risk and benefit แก่ผู้ป่วยและญาติ และให้เซ็นต์ยินยอมในการรักษาด้วยยา และเริ่มให้ยา Streptokinase ที่หน่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินเฝ้าระวังอาการและอาการเปลี่ยนแปลงอย่างน้อย 30 นาทีหรือตามที่อายุรแพทย์สั่งการ พร้อมทั้งเตรียมพร้อมผู้ป่วยและอุปกรณ์การช่วยฟื้นคืนชีพในการนำส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลขอนแก่น โรงพยาบาลศรีนครินทร์และศูนย์หัวใจสิริกิติ์ตามลำดับ การดูแลระหว่างนำส่งต่อผู้ป่วย ในการนำส่งต่อผู้เริ่มต้นที่ ระบบให้คำปรึกษาและโทรศัพท์ประสานงานระหว่างแพทย์ห้องฉุกเฉินและแพทย์ที่โรงพยาบาลปลายทางเพื่อส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย มีการเตรียมผู้ป่วยและญาติ เตรียมอุปกรณ์เครื่องมือช่วงฟื้นคืนชีพให้พร้อมเช่น Monitor EKG , Defibrillator, Emergency drug มีเครื่องมือสื่อสาร เช่น วิทยุ โทรศัพท์มือถือ แบบประเมินและบันทึกอาการระหว่างนำส่ง พยาบาลนำส่ง 2 คน ขั้นตอนวิธีการวิเคราะห์ข้อมูล ข้อมูลเชิงคุณภาพใช้การวิเคราะห์เนื้อหา และสรุปจากข้อเท็จจริง ข้อมูลเชิงปริมาณ ได้แก่ คะแนนความพึงพอใจของพยาบาลใช้สถิติความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย วิธีการวิเคราะห์ จากการนำแบบประเมินอาการเจ็บแน่นหน้าอกไปใช้ในคัดกรองผู้ป่วยพบว่า ในปี 2558 ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ได้รับการตรวจ EKG < 10 นาที จำนวน 88 ราย จาก 90 ราย ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น STEMI 3 ราย และได้รับยาละลายลิ่มเลือด (SK) 3 ราย ในปี 2559 (31 พ.ค.59) ผู้ป่วยได้รับการตรวจ EKG < 10 นาที จำนวน 27 ราย จาก 28 ราย ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น STEMI 4 ราย ได้รับยาละลายลิ่มเลือด (SK) 4 ราย จะเห็นได้ว่าแบบประเมินสามารถคัดกรองและให้การพยาบาลผู้ป่วยได้รวดเร็วมากยิ่งขึ้น จากการสำรวจความพึงพอใจของพยาบาลผู้ปฏิบัติงานและใช้แบบประเมินพบว่า แบบประเมินมีความครอบคลุมในการดูแลผู้ป่วย คิดเป็นร้อยละ 92.0 มีความสะดวก รวดเร็วในการใช้งาน คิดเป็นร้อยละ 95.0 ผู้ปฏิบัติงาน มีความพึงพอใจในการใช้แบบประเมิน คิดเป็นร้อยละ 100 แบบประเมินสามารถใช้คัดกรองผู้ป่วยโรค STEMI ได้จริง ร้อยละ 100         ผลการศึกษา : ผลลัพธ์ด้านคุณภาพการดูแลตามตัวชี้วัดเป็นไปตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ โดยอัตราการคัดกรองทำEKGภายใน10นาที ร้อยละ 97.0 ,98.0, 96.0 ในปี 2557, 2558, 2559 ตามลำดับ อัตราผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AMI ได้รับยาละลายลิ่มเลือด ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเลือดออกรุนแรงร้อยละ 100 ในปี 2557 – 2559 อัตราการปฏิบัติตาม Clinical pathway Cheat pain ร้อยละ 96.0, 97.0, 92.0 ในปี 2557, 2558, 2559 ตามลำดับ ซึ่งพบว่าจากการใช้แบบคัดกรองอาการผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บแน่นหนาอกมีอัตราการการคัดและได้รับการตรวจประเมิน EKG เพิ่มมากขึ้น ได้รับการวินิจฉัยและการนำส่งต่อได้อย่างรวดเร็วมีประสิทธิภาพ และไม่พบอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับยา SK ในปี 2557 – 2559 รวมถึงมีการติดตามอาการหลังผู้ป่วยได้รับส่งต่อกับโรงพยาบาลปลายทางและมีการออกเยี่ยมบ้าน ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ เพื่อติดตามอาการและให้คำแนะนำในการปฏิบัติตนที่ถูกต้อง เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยสืบไป จากการสำรวจความพึงพอใจของพยาบาลผู้ปฏิบัติงานโดยใช้แบบประเมิน 1. แบบประเมินมีความครอบคลุมในการดูแลผู้ป่วย 2.แบบประเมินอาการมีความสะดวก รวดเร็วในการใช้งาน 3. ผู้ปฏิบัติงานมีความพึงพอใจในการใช้แบบประเมิน 4. แบบประเมินสามารถใช้คัดกรองผู้ป่วยโรค STEMI ได้จริง 5.แบบประเมินมีความเหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาล ประโยชน์ของงานวิชาการ 1. ผู้รับบริการที่ทีอาการเจ็บแน่นหน้าอกได้รับการคัดกรองและดูแลตามแนวทางอย่างถูกต้อง 2. พยาบาลมีความรู้และทักษะในการปฏิบัติการพยาบาลสามารประเมินอาการที่ผิดปกติของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง 3. เป็นมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่ใช้ได้จริงและมีความครอบคลุม 4. ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ Fast tract ได้อย่างรวดเร็ว 5. สามารถนำส่งต่อผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัย รวดเร็ว และทันเวลา   ข้อเสนอแนะ : 1. มีการทบทวนแนวทางการคัดกรองและปฏิบัติการพยาบาลร่วมกับทีมสหวิชาชีพทุกปี 2. มีการทบทวนแนวทางการดูแลผู้ป่วยรายกรณี ในผู้ป่วยที่ได้รับยา SK 3. อุปกรณ์การสื่อสารเช่น โทรศัพท์มือถือ ควรมีความทันสมัยและพร้อมใช้ 4. พยาบาลต้องผ่านการอบรมการอ่านและแปรผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจทุกคน         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ