ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : เก็บข้อมูล    บทความ/วิจัย เรื่อง : แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้แต่ง : สวิท วรพันธ์ ปี : 2560       หลักการและเหตุผล :   วัตถุประสงค์ : 1.เพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัวสามารถเผชิญกับอาการรบกวนต่างๆ และมีการปรับตัวที่เหมาะสมในระยะสุดท้ายของชีวิต 2.เพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัว ได้รับการดูแลต่อเนื่อง และเหมาะสมตามศักยภาพ   กลุ่มเป้าหมาย : 1.เป็นผู้ป่วยในเขตอำเภอ นามนหรือมารักษาที่ รพ.นามน 2.ผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายที่รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างถึงที่สุดแล้ว pronosis น้อยกว่า 12 เดือน หรือผู้ป่วยเรื้อรัง ที่รับการระบุจากแพทย์ว่าควรดูแลแบบมุ่งเน้น palliative care 3.ผู้ป่วยที่รับการส่งต่อจากศูนย์การุณรักษ์หรือศูนย์ palliative care โรงพยาบาลอื่นๆ 4.ผู้ป่วยและครอบครัวที่ยินยอมในการไม่รับการรักษาพยุงชีพใดๆ และเข้าใจหลักการรักษาแบบประคับประครอง   เครื่องมือ : 1. แนวทางการดูแลแบบ PC 2. แบบประเมินความพึงพอใจ   ขั้นตอนการดำเนินการ : เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติดูแลตัวเองที่บ้านได้ และสามารถเสียชีวิตอย่างสงบที่บ้านตามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว ขั้นตอนที่ 1 การสื่อสารและการวางแผนล่วงหน้า ทำ advance care plan ทุกราย ร่วมกันระหว่างทีมผู้ดูแลและครอบครัว ขั้นตอนที่2 การดูแลการจัดการอาการรบกวน ประเมินทางร่างกายและจิตใจ จิตวิญญาณ จัดหาเตียงที่เหมาะสม วางแผนกับทีมในการใช้ยาจัดการอาการรบกวน ตามแนวทางปฏิบัติ ติดตามเยี่ยมจนกระทั่งจำหน่าย ขั้นตอนที่ 3 การจำหน่ายและการประสานส่งต่อ ตรวจสอบ เอกสารส่งต่อข้อมูลไป รพสต pcu ก่อนจำหน่าย -ประสานยืมอุปกรณ์ เช่น ออกซิเจน เตียง -จัดการเรื่อง รถส่งต่อ ผู้ป่วยกลับ -ให้เบอร์ติดต่อเพื่อขอรับคำปรึกษาตลอด24 hr -พร้อมโทรประสาน รพสต หรือ ส่งข้อมูลทางไลน์ ในวันที่ผู้ป่วยกลับบ้าน ขั้นตอนที่ 4 -หลังการส่งต่อ ทีมเยี่ยมบ้าน ทีมหมอครอบครัว อสม ติดตามเยี่ยม พร้อมเจ้าหน้าที่ รพสต ในพื้นที่ ติดตามดูแล /โทรติดตามเยี่ยม ตาม pps scale         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับโครงร่าง