ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสโลหิตในโรงพยาบาลกมลาไสย จังหวัดกาฬสินธุ์ Caring system for Sepsis patients at Kamalasai Hospital ผู้แต่ง : ปุญณิศา ศรีวาจา ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรง (Severe Sepsis) เป็นภาวะเจ็บป่วยวิกฤติและฉุกเฉินซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต ในปัจจุบันพบอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้น จากการศึกษาอุบัติการณ์ของ Severe Sepsis ในประเทศไทยพบอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยปี 2553 ถึง 2555 เท่ากับ 64.9, 64.6 และ 67.4 ต่อแสนประชากร ตามลำดับ อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยเหล่านี้มีสาเหตุจากอวัยวะหลายระบบทำงานล้มเหลวจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนทั่วร่างกายเป็นเวลานาน การวินิจฉัยที่ล่าช้า รวมถึงการได้รับยาปฏิชีวนะที่ล่าช้าและไม่เพียงพอ จากการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วย Sepsis ของโรงพยาบาลกมลาไสย ในปีงบประมาณ 2558-2560 (มีนาคม 2560) พบจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย Sepsis จำนวน 327, 124 และ 129 คน ตามลำดับ พบผู้ป่วย Sepsis เกิดภาวะ Septic shock จำนวน 29, 54 และ 40 รายตามลำดับ มีการส่งต่อด้วยภาวะ Severe sepsis คิดเป็นร้อยละ 20, 44.82, 37.03 และ 22.50 ตามลำดับ นอกจากนี้ยังพบมีจำนวนผู้เสียชีวิตจากภาวะ Severe sepsis คิดเป็นร้อยละ 16 , 48.27, 11.11 และ 2.5 ตามลำดับ โดยผู้ป่วยที่พบส่วนใหญ่มาด้วยโดยสาเหตุที่พบบ่อย คือ Pneumonia, UTI และ Necrotizing fasciitis ผู้ป่วยที่เสียชีวิตเนื่องจากมีโรคร่วมที่รุนแรงอยู่เดิมโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุและมีโรคร่วมหลายโรค ปัญหาที่พบในโรงพยาบาลกมลาไสย คือ แนวทางการเฝ้าระวังไม่ครอบคลุม,Delayed treatment และ Delayed refer ในปี 2557 โรงพยาบาลกมลาไสยได้เริ่มมีการนำแนวทางปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline : CPG)ระดับจังหวัดมาใช้ทำให้มีการวินิจฉัยที่ชัดเจนขึ้น แต่ยังพบปัญหาการวินิจฉัยและการรักษาที่ล่าช้า การดูแลรักษาที่ยังไม่เป็นไปตามมาตรฐาน การประเมินซ้ำและเฝ้าระวังยังไม่เหมาะสมปี 2559 จึงนำเครื่องมือ SOS Score มาช่วยในการประเมินและเฝ้าระวังในงานผู้ป่วยในและ ปี2560 ขยายการเฝ้าระวังนำมาใช้ที่งานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ซึ่งทำให้บุคลากรสามารถประเมินผู้ป่วยและให้การรักษาพยาบาลได้ทันท่วงที ในผู้ป่วยกลุ่มอาการSIRs (Systemic inflammatory response)ทีมพัฒนาการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสโลหิตของโรงพยาบาล จึงได้มีพัฒนามาตรฐานการรักษาผู้ป่วยให้เป็นการรักษาแบบ early goal directed therapy ซึ่งเน้นการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว การให้ยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็วและเหมาะสม การให้สารน้ำที่เหมาะสมและทันท่วงทีก่อนเกิดภาวะmultiple organ dysfunctionโดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและทุพพลภาพของผู้ป่วย   วัตถุประสงค์ : เพื่อพัฒนาดูแลแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย Sepsis &Severe Sepsis   กลุ่มเป้าหมาย : กลุ่มตัวอย่างในการวิจัยครั้งนี้ได้จากการเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบเจาะจง (purposive sampling) จากผู้ป่วยเข้าข่ายSIRs ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลกมลาไสย ในระหว่างวันที่1 ตุลาคม 2557 ถึง วันที่ 31 มีนาคม 2560 จำนวนทั้งหมดที่เข้าพักรับการรักษาในโรงพยาบาลกมลาไสยปี 2558 -2560 จำนวน 327, 124 และ 129 คน ตามลำดับ   เครื่องมือ : แนวทางการดูแล Sepsis & Severe Sepsis โรงพยาบาลกมลาไสย   ขั้นตอนการดำเนินการ : ขั้นตอนการวิจัย ประกอบด้วย ระยะดำเนินการ : ระยะที่ 1 (1 ตุลาคม2557 – 30 กันยายน 2558) - พัฒนาระบบการคัดกรอง โดยเพิ่มศักยภาพของบุคลากรในการคัดกรองเบื้องต้นและการดูแลผู้ป่วย - ปรับปรุง CPG ในการดูแลผู้ป่วยภาวะ Sepsis โดยมุ่งเน้น Early direct goal therapy และการนำ SIRs criteria มาช่วยในการ วินิจฉัย - การส่งตรวจ Investigate ที่เหมาะสมและทันเวลา รวมทั้งการกำหนดแนวทางการรายงานค่าวิกฤติการประกันเวลาในการ รายงาน ผลภายใน 15 นาที - เฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงตามแนวทาง Early-warning sign ตามระดับความรุนแรงและความต้องการการดูแล ผู้ป่วย และเฝ้าระวัง clinical risk sepsis - การประเมินผลโดยการติดตามตัวชี้วัด ระยะที่ 2 (1 ตุลาคม 2558 – 31 มีนาคม 2559) จากการดำเนินการในระยะที่ 1 พบว่ามีการวินิจฉัยผู้ป่วยได้รวดเร็วขึ้น แต่การปฏิบัติในการดูแลรักษาที่ยังไม่เป็นไปตามมาตรฐาน ที่กำหนด การประเมินซ้ำและเฝ้าระวังยังไม่เหมาะสม จึงได้มีการพัฒนาการดูแลโดย -- การพัฒนาแนวทางการดูแลและแบบประเมิน sepsis ระดับโรงพยาบาลให้ง่ายต่อการปฏิบัติ -- นำเครื่องมือSOS Score มาช่วยในการประเมินและเฝ้าระวังในงานผู้ป่วยใน -- นำระบบการรายงานAuto Report ผล Hemo culture Lab Alert ค่า WBC -- นำยา Levophed (norepinephrine) มาใช้ในโรงพยาบาล ระยะที่ 3 (1 ตุลาคม 2559 – 31 มีนาคม 2560 ) จากการดำเนินการในระยะที่ 2 พบว่ามีการวินิจฉัยผู้ป่วยได้รวดเร็วขึ้น แต่ยังพบปัญหา การให้ยาปฏิชีวนะล่าช้า เนื่องจากผู้ป่วยต้องนอนนานที่ER ไม่ได้Stat ยา/ให้ล่าช้า(Stat เฉพาะSevere sepsis )ทำให้ผู้ป่วยsepsis Turn to shock มากขึ้น ทีมจึงทบทวนร่วมกัน -- นำเครื่องมือSOS Score มาช่วยในการประเมินและเฝ้าระวังผู้ป่วยในงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน -- ให้Intravenous antibiotic ทันทีที่ห้องฉุกเฉิน เมื่อแพทย์วินิจฉัยโดยให้แพทย์ระบุStat Dose -- ห้องยาจ่ายยาAntibiotic ภายใน 10 นาที -- นำCare Map of sepsis treatment ในรายผู้ป่วยเด็ก         ผลการศึกษา : ผลการศึกษา : ระยะที่ 1 (1 ตุลาคม 2557 - 30 กันยายน 2558 ) พบจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย Sepsis จำนวน 289 ราย Septic shock จำนวน 29 ราย ได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 1ชั่วโมงหลังแพทย์วินิจฉัย คิดเป็น ร้อยละ 93.05 กลุ่ม Sepsis จำนวน 289 ราย ได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 1ชั่วโมงหลังแพทย์วินิจฉัย คิดเป็น ร้อยละ 87.20 ร้อยละของผู้ป่วยSevere Sepsis ได้รับFluid Resuscitate ภายใน 30 นาที คิดเป็น ร้อยละ 94.40 อัตราการ Turn to shock ในงานผู้ป่วยใน คิดเป็นร้อยละ 4.15 (12 ราย) ระยะที่ 2 (1 ตุลาคม 2558 – 31 มีนาคม 2559) พบว่า ผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยSepsis จำนวน 81 ราย Septic shock จำนวน 54 ราย ได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 1ชั่วโมงหลังแพทย์วินิจฉัย คิดเป็น ร้อยละ 87.65 ร้อยละของผู้ป่วยSevere Sepsis ได้รับFluid Resuscitate ภายใน 30 นาที คิดเป็น ร้อยละ 90.20 อัตราการ Turn to shock ในงานผู้ป่วยใน คิดเป็นร้อยละ 18.51 (15 ราย)จากการทบทวนการดูแลพบว่าทีมผู้ดูแลบางส่วนไม่ทราบแนวทางปฏิบัติ จึงได้มีการปรับปรุงให้มีการสื่อสารแนวทางปฏิบัติให้ทั่วถึงยิ่งขึ้น ระยะที่3 (1 ตุลาคม 2559 – 31 มีนาคม 2560 ) ผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยSepsis จำนวน 89 ราย Septic shock จำนวน 40 ราย ได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 1ชั่วโมงหลังแพทย์วินิจฉัย คิดเป็น ร้อยละ 72.94 ร้อยละของผู้ป่วยSevere Sepsis ได้รับFluid Resuscitate ภายใน 30 นาที คิดเป็นร้อยละ 100 อัตราการ Turn to shock ในงานผู้ป่วยใน คิดเป็นร้อยละ 44.94 (40 ราย) จากการทบทวนการดูแล พบว่าทีมผู้ดูแลบางส่วนไม่ทราบแนวทางปฏิบัติและบุคลากรเวียนมาปฏิบัติงานใหม่ขาดการสื่อสาร แนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนทำให้ผลงานยังเป็นโอกาสพัฒนา ทีมจึงได้มีการปรับปรุงให้มีการสื่อสารแนวทางปฏิบัติให้ทั่วถึงยิ่งขึ้น   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ร่วมการเสนองาน ระดับ ระดับจังหวัด           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)