ประเภทบทความ/งานวิจัย : วิจัย สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : โครงการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงระยะยาวแบบบูรณาการ ตำบลท่าคันโท ปี 2559-2560 (The Development of Caregiving Model for the Elderly with Integrated Long-term Care ThaKhantho District, 2017) ผู้แต่ง : เลยณภา โคตรแสนเมือง จันทกร วงศ์เทพา พัชรา สุนา ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : กลุ่มประชากรสูงอายุของอำเภอท่าคันโทมีสัดส่วนเพิ่มขึ้น จากร้อยละ 10.69 ในปี 2556 เป็นร้อยละ 15.46 ในปี 2558 เข้าสู่ “ภาวะประชากรสูงอายุ” (Population Ageing) อย่างรวดเร็ว สอดคล้องกับสภาวะในประเทศ โดยสามารถแบ่งกลุ่มผู้สูงอายุในอำเภอท่าคันโทตามระดับความสามารถการทำกิจวัตรประจำวัน เป็นกลุ่มผู้สูงอายุติดสังคม (ร้อยละ 92) กลุ่มผู้สูงอายุติดบ้าน(ร้อยละ 7) และกลุ่มผู้สูงอายุติดเตียง(ร้อยละ 1) โดยพบว่าผู้สูงอายุส่วนใหญ่มีปัญหาโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิต ไตวาย และกลุ่มโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังซึ่งเป็นโรคเจ็บป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูง และทำให้มีภาวะพึ่งพิงซึ่งต้องการผู้ดูแล รองลงมาคือ กลุ่มอาการหลงลืม ปวดขา ข้อเข่าเสื่อม (ร้อยละ 25) ของผู้สูงอายุในพื้นที่ มีภาวะทุพพลภาพเป็นเหตุให้ไม่สามารถทำกิจกรรมที่สามารถตอบสนองกิจวัตรประจำวันได้ ผู้สูงอายุร้อยละ 18.9 มีปัญหาสุขภาพเหล่านี้นานกว่า 6 เดือนและเกิดภาวะทุพพลภาพระยะยาว เป็นเหตุให้มีแนวโน้มการใช้ค่าใช้จ่ายเพื่อการดูแลสูงขึ้นและต้องการคนดูแลตลอดเวลา แต่โครงสร้างครอบครัวในพื้นที่ส่วนใหญ่มีผู้สูงอายุอาศัยอยู่บ้านกับเด็ก วัยกลางคนส่วนใหญ่ ต้องออกไปทำงานนอกบ้านที่โรงงานและไร่นา ไม่มีผู้ดูแลผู้สูงอายุกลุ่มติดบ้านและติดเตียง กลายเป็นผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงสูงในชุมชนและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ชุมชนจึงต้องการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชนทั้ง 3 กลุ่ม ที่สามารถเชื่อมโยงวิถีการดูอลตนเองกับการบริการสุขภาพในสถานบริการอย่างเป็นระบบ   วัตถุประสงค์ : พัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุในชุมชนเขตเทศบาลตำบลท่าคันโท โดยการมีส่วนร่วมของชุมชนและภาคีเครือข่ายสุขภาพ ให้สามารถดูแลผู้สูงอายุทั้ง 3 กลุ่มในพื้นที่ครอบคลุมร้อยละ 100   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้สูงอายุในเขตอำเภอท่าคันโท   เครื่องมือ : แบบคัดกรองผู้สูงอายุ Elderly care plan   ขั้นตอนการดำเนินการ : • ใช้แนวคิด “จุดร่วม” พึ่งต้นเอง พึ่งกันเอง สร้างเครือข่าย ขยายบริการ คือ องค์กร ภาคส่วนและชุมชน มีภารกิจเดียวกัน อันประกอบด้วยบุคลากรสาธารณสุข (ผู้อำนวยการโรงพยาบาล สาธารณสุขอำเภอท่าคันโท พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพ เภสัชกร) องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (นายกเทศบาลตำบลท่าคันโท กองสาสุขและสิ่งแวดล้อม นักพัฒนาชุมชน) ชุมชน (แกนนำชุมชน ผู้ใหญ่บ้าน กำนัน ชมรมผู้สูงอายุ) วัด(พระสงฆ์) เพื่อรับทราบปัญหาสุขภาพในพื้นที่โดยเฉพาะประเด็นปัญหาของผู้สูงอายุ ให้ใช้ข้อมูลสุขภาพเดียวกันเพื่อจัดบริการสุขภาพร่วมกัน การลงนามความร่วมมือระหว่างหน่วยงาน(MOU) เพื่อรับทราบปัญหา วางแผน ดำเนินงานไปจนถึงกระบวนการประเมินผลรวมกัน • การประสานงานระหว่างหน่วยงานทีมสุขภาพกับภาคีสุขภาพ โดยพยาบาลผู้สูงอายุ เป็นแกนนำสำคัญในการสื่อสารประสานงานกับองค์กร เครือข่ายต่างๆในพื้นที่ เกี่ยวกับแนวทางและองค์ความรู้ในการจัดการสุขภาพ เพื่อออกแบบระบบการดำเนินงาน “การดูแลผู้สูงอายุด้วยหัวใจ แบบไร้รอยต่อ” เนื่องจากแต่ละองค์กรจะมียุทธศาสตร์และภารกิจในการทำงานโดยมีกลุ่มประชากรผู้สูงอายุเป็นเป้าหมายเดียวกัน หากสามารถนำเสนอข้อมูลและสะท้อนช่องว่างที่สามารถแก้ไขจะเกิดการแชร์ข้อมูล คน เงิน สิ่งของ มาร่วมในการแก้ไขปัญหาร่วมกัน สร้างนโยบายการดำเนินงานร่วมกัน • สร้างนโยบายการดำเนินงานในเรื่องเดียวกันให้เป็นนโยบายสาธารณะโดยมีรูปแบบความร่วมมือที่ชัดเจนจับคู่คนทำงานให้สามารถดำเนินงานอย่างต่อเนื่องได้จริงมีคนเชื่อมประสานงานเพื่อติดตามความก้าวหน้าในการทำงานอย่างสม่ำเสมอ • ถ่ายทอดความรู้สู่กลุ่มเป้าหมาย ให้ผู้เกี่ยวข้องมีความเข้าใจรวมถึง สร้างทักษะการช่วยเหลือแนะนำผู้สูงอายุที่ถูกต้องแก่ทีมโดยแบ่งเป็น การส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุในกลุ่มติดสังคม และดูแลฟื้นฟูในบริบทตามหน้าที่ในกลุ่มติดบ้าน ติดเตียง • พัฒนาเครื่องมือและระบบการจัดเก็บข้อมูลสถานการณ์ของผู้สูงอายุร่วมกับเครือข่าย • พัฒนาคน พัฒนา อบรม Mini care manager (Mini CM) ซึ่งเป็นสหวิชาชีพ และบุคลากรจากอปท. และแกนนำชุมชน เป็นเครือข่ายการดำเนินงาน พัฒนาศักยภาพผู้ดูแล อผส. เฉพาะด้าน (กลุ่มติดเตียง)อบรม Care giver 70 ชม. ตามเกณฑ์กรมอนามัย พัฒนาทักษะ อสม./อผส/จนท สาธารณสุข ในการใช้ “เครื่องมือคัดกรองพฤติกรรมที่พึงประสงค์ และ ADL” พัฒนาทักษะเจ้าหน้าที่ในการใช้ “เครื่องมือกลุ่มอาการที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ”ตามกลุ่มโรค Geriatric Syndromes และพัฒนาทักษะการประเมินของเจ้าหน้าที่ เรื่ององค์ประกอบการประเมินการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว • สร้างระบบควบคุมติดตามโดยเจ้าของระบบสุขภาพ ถ่ายโอนการดูแลสู่ชุมชนด้วยการทำงานของคณะอนุกรรมการการดูแลผู้สูงอายุในชุมชนโดยผู้นำชุมชนและ อปท.เป็นผู้นำขับเคลื่อนและเป็นจุดศูนย์กลางการเชื่อมโยงการดำเนินงาน ทบทวนและจัดโครงสร้างคณะทำงาน/ผู้รับผิดชอบงานที่เป็นภาพรวมระดับอำเภอ/ตำบล ประชุมติดตามการดำเนินงานที่ต่อเนื่อง อย่างน้อย ๓ เดือน/ครั้ง • ดำเนินการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงระยะยาวโดยใช้รูปแบบการดำเนินงานตำบล Long term care ซึ่งมี Care plan เป็นกลไกการขับเคลื่อนในการดูแล ควบคุมการทำงานผ่าน Care manager • ส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคม ผ่านโรงเรียนผู้สูงอายุ เน้นกิจกรรม 3 ด้าน ร่างกาย จิตใจ สังคม การออกกำลังกายผ่านกระบวนการดูแลจากนักกายภาพเพื่อฟื้นฟูสภาพร่างกาย การคัดกรองสุขภาพเพื่อรับมือกับปัญหาที่จะตามมา ส่งเสริมบทบาทผู้สูงอายุต่อการดูแลผู้อื่น สนับสนุนการมีส่วนร่วม ผู้สูงอายุ ครอบครัว ชุมชน( กลุ่มติดบ้าน) เพื่อน - วัด - รักษ์ – ใจ ส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพสีเขียวในผู้สูงอายุสมุนไพรใกล้บ้าน (โครงการชาปันใจ) ส่งเสริมการถ่ายทอดความรู้จากรุ่นสู่รุ่น ส่งต่อความเป็นเจ้าของการจัดการสุขภาพของคนในชุมชน และการส่งเสริมด้านจิตใจผ่านกิจกรรมความสุข 5 มิติ ด้วยศูนย์ 3 วัยเอื้ออาทร การใช้ภูมิปัญญาท้องถิ่น • บูรณาการระบบการดูแลผู้สูงอายุในชุมชนกับระบบการดูแลประชนชน 5 กลุ่มวัยและคนพิการ โดยทีมหมอครอบครัว หมอโฮมสุข หมอ LTC ธนาคารกายอุปกรณ์ ศูนย์เครื่องมือแพทย์เพื่อผู้ป่วย COC ทีมอาสาปรับสภาพบ้าน และระบบการจัดการยาในชุมชน เน้นการสื่อสารข้อมูลและลดความซ้ำซ้อนแต่ก่อให้เกิดความครอบคลุมและประสิทธิภาพในการดำเนินการช่วยเหลือ • วิเคราะห์ผลลัพธ์ สังเคราะห์องค์ความรู้ เกี่ยวกับรูปแบบการดำเนินงานพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้สูงอายุแบบบูรณาการและแลกเปลี่ยนเพื่อพัฒนาวงรอบ แล้วจัดทำคู่มือ/แนวทางการดำเนินงานพัฒนาสุขภาพผู้สูงอายุ         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : 1 ใน 50 Mini stage sharing ็HA National Forum ครั้งที่ 19 ระดับ ระดับจังหวัด           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับโครงร่าง