ประเภทบทความ/งานวิจัย : เรื่องเล่า สถานะ : เก็บข้อมูล    บทความ/วิจัย เรื่อง : ครรภ์เสี่ยง ไม่ขอเสี่ยง ผู้แต่ง : นางสาวพัชรา สุนา พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : การพัฒนาระบบการดูแลหญิงตั้งครรภ์เสี่ยง และผู้คลอดที่มีภาวะเสี่ยง เพื่อป้องกันการเกิดมารดา หรือทารกเสียชีวิต ในระหว่างตั้งครรภ์และการคลอด ซึ่งเกิดจากการทบทวนและเรียนรู้จากอุบัติการณ์การเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์เสี่ยง Preterm labor with Heart disease ซึ่งมารับบริการคลอดครั้งแรกที่โรงพยาบาลท่าคันโท โดยตรวจพบสภาวะเสี่ยงต่อการคลอดและนำส่งโรงพยาบาลแม่ข่ายแล้วเสียชีวิตภายหลังการช่วยภาวะวิกฤตขณะคลอดที่โรงพยาบาลแม่ข่าย ในปี 2558 เป็นสัจธรรมของชีวิต ที่การสูญเสียคือสิ่งที่เราไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ แต่ใครเล่าจะยอมรับที่จะเป็นผู้ที่ต้องสูญเสียได้อย่างแท้จริง โดยเฉพาะหากต้องสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก “มารดาตั้งครรภ์” ผู้ที่มีสองชีวิตในคนคนเดียว แม้จะได้รับการแจ้งเตือนว่ามารดานั้น “ตั้งครรภ์เสี่ยง” แต่ก็เชื่อว่า หากความสูญเสียเกิดขึ้น คงไม่มีสามีและลูกคนใด ครอบครัวใด หรือผู้ใด สามารถทำใจยอมรับสิ่งที่เกิดขึ้นได้ สิ่งที่เราทุกคนคาดหวังจากการคลอด คือการได้เห็นทารกไร้เดียงสาคลอดจากมารดาผู้มีอ้อมอกแสนอบอุ่น มารดาผู้จะทำหน้าที่โอบอุ้ม เลี้ยงดูลูกน้อยอันเป็นที่รักจนเติบใหญ่ ดังนั้น แม้จะเป็นมารดาที่ตั้งครรภ์เสี่ยงเราในฐานะบุคลากรสุขภาพก็ยังคงต้องมีหน้าที่ในการดูแล ป้องกัน และแก้ไขสภาวการณ์อันจะนำมาซึ่งความสูญเสียนั้น ดังเช่นที่เกิดขึ้นในคืนหนึ่งของปี 2558 มารดาตั้งครรภ์ เดินทางมาพร้อมกับครอบครัว เพื่อขอรับบริการคลอดจากเรา เมื่อเรารับผู้คลอดรายนั้นเข้าสู่กระบวนการดูแล เราพบว่า เธอมีภาวะ Preterm labor with Heart disease เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดทั้งมีโรคหัวใจร่วม แม้เธอจะเป็นประชาชนในพื้นที่ของเรา แต่เธอเคยมารับบริการฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลและเครือข่าย รพสต.ในเขตอำเภอของเราเพียงครั้งเดียว คือครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และครั้งนั้นเราได้ให้คำปรึกษาและพูดคุยกับเธออย่างจริงจังเกี่ยวกับอันตรายที่จะเกิดขึ้นเมื่อเธอยืนยันตั้งครรภ์ในสภาวะที่ลิ้นหัวใจทำงานผิดปกติที่เธอเป็นมาแต่เดิม และส่งตัวเธอไปรับบริการดูแลการดูแลขณะตั้งครรภ์ต่อที่แม่ข่ายคือโรงพยาบาลจังหวัด ด้วยเหตุผลว่า เธอคือหญิงตั้งครรภ์ “ กลุ่มเสี่ยง” ที่จะเกิดอันตรายทั้งขณะตั้งครรภ์และขณะคลอด หลังจากนั้นเราไม่เคยได้พบเธออีก จนกระทั้งวันที่เธอเจ็บครรภ์คลอดถี่และเดินทางมาหาเรา อายุครรภ์ของเธอเพียง 31สัปดาห์ แต่เธอเจ็บครรภ์ถี่ แบบที่เราเรียกว่าเจ็บครรภ์จริงและร่างกายเข้าสู่ระยะเตรียมคลอดอย่างแท้จริง นั่นทำให้น้องพยาบาลของเราที่อยู่เวรวันนั้นมีความตื่นตัวและรู้สึกกังวลใจอย่างมาก ยิ่งไปกว่านั้นเมื่อเปิดสมุดประจำตัวหญิงตั้งครรภ์สีชมพูก็ยิ่งทำให้พยาบาลขนลุกจนไม่อาจอยู่สุขได้อีกต่อไป “ในสมุดสีชมพูระบุว่า มารดาเป็นโรคหัวใจค่ะ”พยาบาลกล่าวถึงผู้ที่เราได้สูญเสีย ในวันที่เราทบทวนอุบัติการณ์อันสำคัญนี้ร่วมกับทีมแม่ข่ายในจังหวัดและทีมสูติกรรมระดับเขตหลังจากมากมารดาเสียชีวิตไม่กี่วัน “หนูรายแพทย์ คุณหมอรีบลงมาดู และเรารายงานไปที่แม่ข่าย ขอรีเฟอร์ ให้การดูแลตามแผนการรักษาตามที่อาจารย์สั่งการรักษาทุกอย่างและพยายามรีบส่ง” แพทย์ให้ข้อมูลเสริมว่า “แม่เจ็บครรภ์ถี่มาก การให้ยาค่อนข้างยากเพราะมีผลต่อหัวใจเด็กและแม่ สัญญาณชีพแม่ก็เปลี่ยนเร็วมาก เราพยายามส่งให้ถึงให้เร็วที่สุด และดูแลตลอดทาง แต่รับมือไม่ไหวจริงๆ อาการของแม่เปลี่ยนไวมาก” ห้องประชุมทบทวนอุบัติการณ์ครั้งนั้นเงียบมาก ทุกคนตั้งใจฟังสิ่งที่ทีมของเรากล่าว รวมถึงข้อมูลที่ทีมจากโรงพยาบาลจังหวัดที่เป็นแม่ข่าย และโรงพยาบาลศูนย์ซึ่งเป็นโรงพยาบาลที่รับส่งต่อผู้คลอดต่อจากโรงพยาบาลแม่ข่ายกล่าวเกี่ยวกับความพยายามดูแลรักษาในช่วงเวลาวิกฤตินั้นจนกระทั่งมารดาเสียชีวิตที่โรงพยาบาลศูนย์ แม้เราจะสามารถส่งมารดาคลอดผู้นั้นไปถึงมือโรงพยาบาลแม่ข่ายก่อนที่เธอจะคลอด แต่สภาวะร่างกายของเธอก็แปรปรวนจนวิกฤติมากจนไม่สามารถดูแลให้คลอดได้อย่างปลอดภัย ทีมรักษาพยาบาลพยายามกู้สภาวะร่างกายที่อวัยวะทุกระบบดำเนินสู่ภาวะล้มเหลวของเธอไว้อย่างสุดความสามารถ แม้เราจะสามารถช่วยรักษาชีวิตทารกไว้ได้ แต่ร่างกายของมารดาไม่มีพลังมากพอที่จะพยุงให้เธอมีชีพต่อไปได้ เราสูญเสียเธอผู้เป็นมารดาไปในห้องไอซียูหลังจากการคลอดไม่นาน ด้วยสภาวะกำเริบของโรคหัวใจ เราติดตามอาการของมารดา นับแต่ที่เราส่งตัวเธอไปรับการรักษาต่อ เรามองหน้ากันรู้สึกเจ็บปวด เสียใจที่ทราบข่าวการสูญเสีย แม้ว่าผู้คลอดจะไม่ได้เสียชีวิตในการดูแลของเรา แต่ก็คือคนบ้านเรา เป็นผู้ที่เราต่างพยายามอย่างสุดกำลังเพื่อจะช่วยแม้จะทราบแก่ใจดีว่าเรากำลังต่อสู้กับสภาวการณ์ที่อาจสูญเสีย เธอเหมือนญาติพี่น้อง เราไม่อยากพี่น้องของเร้าต้องพบเจอเหตุการณ์แบบนี้ เราตั้งคำถามกับตัวเอง กับทีมของเรา ว่าถ้าย้อนเวลาได้ “มีอะไรที่เราพอจะทำให้ดีกว่านี้ได้อีกบ้างหรือไม่ เราจะมีวิธีจัดการเพื่อป้องกันการเกิดเหตุการณ์ที่เกิดความสูญเสียได้ดีกว่านี้บ้าง จุดเปลี่ยนใดจะช่วยให้ผู้คลอดคนนี้หรือคนที่มีสภาวะแบบนี้มีความปลอดภัย เราทำเต็มที่ ทำดีที่สุดแล้วหรือยัง เราจะทำได้ดีกว่านี้ได้อีกหรือไม่ ภายใต้บริบทและข้อจำกัดและศักยภาพที่เรามี เราจะทำอย่างไรให้บรรลุตามความมุ่งหมายเรื่อง ‘ความปลอดภัย’ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ของเรา ให้สมความคาดหวังของชาวท่าคันโทที่มีต่องานอนามัยแม่และเด็ก ให้ลูกเกิดรอด ให้แม่ปลอดภัย” ภายหลังจากการทบทวนภายใน และทบทวนร่วมกับทีม MCH จังหวัด นำมาสู่การจัดประชุมทบทวน เพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุและหาปัจจัยส่งเสริมกรณีอันตรายที่เกิดกับมารดาและผู้คลอดครรภ์เสี่ยง เพื่อป้องกันอันตรายที่อาจเกิดแก่มารดาและทารก โดยพบว่าปัจจัยสำคัญคือ ขาดบุคคลากรที่มีศักยภาพในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงและการคลอดในภาวะวิกฤต เราจึงเริ่มจากการพัฒนาคนก่อน โดยส่งเจ้าหน้าที่เข้ารับการอบรมหลักสูตรเฉพาะทาง การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในภาวะเสี่ยงสูงสูตร 4 เดือนและการอบรมหลักสูตรต่างๆ ในทางสูติกรรม ทั้งทฤษฎีและฝึกปฏิบัติ เพื่อให้คนของเรานำความรู้ที่มีความเฉพาะและลึกซึ้งยิ่งขึ้นกลับมาพัฒนาระบบงาน โดยสิ่งที่เราอยากเห็นร่วมกัน คือ 1 อำเภอ 1 คลินิกฝากครรภ์และห้องคลอด ภายใต้แนวคิด One district One ANC One LR “จะอยู่ไหน เรารู้และทำเหมือนกัน น้องไม่ไหวยังไงให้บอกพี่ พี่พร้อมช่วยทุกเวลา” โดยทำงานสอดคล้องเป็นทีมเดียวกัน อยู่ที่ไหนมีปัญหาอะไร เราสื่อถึงกันได้หมด สามารถช่วยเหลือกันได้หมด “ทำงานเป็นมืออาชีพ ความสัมพันธ์แบบพี่น้อง” เราดำเนินการขั้นต่อไป โดยการพัฒนาศักยภาพของเจ้าหน้า รพ.สต. โดยการจัดอบรมเชิงปฏิบัติการในพื้นที่ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ และการดูแลหญิงตั้งครรภ์เสี่ยงร่วมกัน เพื่อให้สามารถคัดกรองเพื่อค้นหาและดูแลเบื้องต้นก่อนนำส่งโรงพยาบาลได้ จัดทำคู่มือการฝากครรภ์ ซึ่งประกอบด้วยองค์ความรู้ วิธีปฏิบัติเดียวกัน แนะแนวทางปฏิบัติเดียวกันทั้งอำเภอ เราสร้างระบบพี่เลี้ยง เพื่อให้ปรึกษาได้ตลอด ไม่ให้พยาบาลใน รพ.สต. รู้สึกโดดเดี่ยว การพัฒนาระบบการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยง จนเกิดความเปลี่ยนแปลงจากระบบเดิมคือ • เกิดการจัดระบบการให้บริการคลินิกฝากครรภ์แบบใหม่ คือ คลินิกฝากครรภ์ และคลินิกฝากครรภ์เสี่ยง ซึ่งการทำงานสอดคล้องกัน  คลินิกฝากครรภ์ จัดบริการในวันอังคารเช้า  คลินิกฝากครรภ์เสี่ยง จัดบริการในวันอังคารบ่าย เพื่อสอดคล้องกับคลินิกฝากครรภ์เสี่ยงสูง ดูแลรับผิดชอบหลักโดยบุคลากรห้องคลอดที่จบหลักสูตรเฉพาะทา • มีหลักเกณฑ์และแนวทางการจัดการภาวะเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ (Fast Track for High Risk Pregnancy) ในการคัดกรองภาวะเสี่ยงตามหลัก WHO มาประเมินความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ในบริบทของอำเภอท่าคันโท  Risk 1: สีเหลือง: หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงน้อย สามารถดูแลที่โรงพยาบาล คลินิกฝากครรภ์เสี่ยง  Risk 2: สีส้ม: หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงปานกลาง ส่งมาดูแลต่อที่โรงพยาบาลแม่ข่าย/ รพช. คลินิกฝากครรภ์เสี่ยง  Risk 3: สีแดง: หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ต้องส่งดูแลต่อที่โรงพยาบาลทั่วไป/ รพ.ที่มีแพทย์เฉพาะทาง  ปกติ: สีเขียว: หญิงตั้งครรภ์ไม่มีความเสี่ยงใดๆ ดูแลที่คลินิกฝากครรภ์ รพ./ รพ.สต. • จัดทำคู่มือการฝากครรภ์ใช้อ้างอิงได้ทั้งอำเภอ • ในการดำเนินงานเมื่อพบความเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ ส่งเข้าคลินิกฝากครรภ์เสี่ยง และหากประเมินมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนให้ส่ง LR fast tract ได้ทันที เพื่อจะได้รับการดูแลเพื่อสางต่อได้ถูกต้อง ทันเวลา การจัดตั้งคลินิกฝากครรภ์เสี่ยงเป็นเรื่องใหม่ของเราซึ่งยากยากและท้าทายอย่างมาก พยาบาลห้องคลอดซึ่งได้รับการอบรมการดูแลการตั้งครรภ์และการคลอดครรภ์เสี่ยง เป็นจัดการคลินิกครรภ์เสี่ยงที่ตั้งขึ้นใหม่โดยต้องเปลี่ยนแปลงกำหนดวันการจัดบริการฝากครรภ์ปกติ เพื่อให้สอดคล้องกับคลินิกฝากครรภ์เสี่ยง โรงพยาบาลแม่ข่าย เพื่อที่คนไข้จะได้รับประโยชน์มากที่สุดเมื่อได้รับการส่งตัว ซึ่งคลินิกฝากครรภเสี่ยง ต้องปรับการบริการของห้องชันสูตร และทำให้ภาระงานมากขึ้น และส่งผลกระทบต่อการจัดบริการตรวจเลือดผู้ป่วยเบาหวาน แต่ด้วยความเข้าใจและตั้งใจของเรา ซึ่งคือ “ทีม” เดียวกันเพื่อความปลอดภัยของคนไข้ ทุกทีมงาน ทุกหน่วยที่เกี่ยวข้อง จึงประชุมพูดคุยเพื่อช่วยจัดระบบในคลินิกครรภ์เสี่ยงให้ดำเนินงานไปได้ พยาบาลประจำคลินิกฝากครรภ์เสี่ยงซึ่งเป็นบุคลากรห้องคลอดก็สามารถใช้ความรู้ความสามารถร่วมกับทีม ANC ช่วยคัดกรองเพื่อค้นหาโอกาสเสี่ยงอันตรายในการตั้งครรภ์ได้ โดยมีระบบการคัดกรองซ้ำ 3 ครั้ง แบบ triple check หากพบความเสี่ยงส่งเข้าคลินิกฝากครรภ์เสี่ยงได้ทันที ซึ่งช่วยให้สามารถพบผู้ตั้งครรภ์เสี่ยงรวดเร็วให้ได้รับการดูแลได้ทันท่วงที มีระบบสื่อสารส่งต่อและติดตามดูแลมารดาครรภ์เสี่ยงในพื้นที่แม้จะส่งต่อไปฝากครรภ์ต่อที่แม่ข่ายแล้ว เพื่อช่วยสนับสนุนให้เข้าสู่กระบวนการคลอดที่ปลอดภัยโดยโรงพยาบาลแม่ข่าย ผ่านมา 1 ปีแล้ว คลินิกครรภ์เสี่ยงและระบบ Fast tract LR ซึ่งเป็นระบบใหม่ของเรายังผลให้ห้องคลอดได้ดูแล case ต่อจากคลินิกครรภ์เสี่ยง เพิ่มมากขึ้น แม้ภารงานจะเพิ่มแต่ก็ทำให้เราประจักษ์ว่า หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงในพื้นที่ของเรามีจำนวนมากกว่าที่เราเคยคาดการณ์ไว้ เมื่อเราร่วมกันลงมือทำ หญิงตั้งครรภ์และผู้คลอดของเราได้รับการดูแลได้ครอบคลุมมากขึ้น ปลอดภัยมากขึ้น ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เพราะเกิดการ Early detection ขณะเดียวกับที่ต้องทำงานหนักขึ้นเพราะต้องค้นหาความเสี่ยงมากขึ้น เรากลับได้ยินเสียงสะท้อนจากหญิงตั้งครรภ์ จากผู้คลอด และประชาชน ถึงความไว้เนื้อเชื่อใจที่มีเพิ่มขึ้น“โรงพยาบาลเฮามีฝากครรภ์เสี่ยงแล้วเด้ ได้ยินแต่คนเว้าเถิง พอมาเองแล้วดีคัก ได้ความรู้หลายขึ้น หมอพากันเบิ่งดีคัก บ่ย่านแล้วเด้อบาดหนิ คลอดกะบ่ตายดอก ถ้าเป็นไปได้ฝากท้องต่ออยู่นี่เลยได้บ่” หัวใจของเราพองโต ความเหน็ดเหนื่อยมลายสิ้น อย่างน้อยที่สุดสิ่งที่พวกเราพยายามทำเพื่อหญิงตั้งครรภ์ก็เป็นสิ่งที่หลายคนเริ่มมองเห็นและสัมผัสได้ถึงความตั้งใจดีนั้น เขายังคงเชื่อใจในเรา เชื่อมั่นว่าเรายังปรารถนาดีและไม่เคยทอดทิ้ง ไม่เคยยอมแพ้ต่อความสูญเสียหรือความผิดพลาดที่อาจเคยเกิดขึ้น ความรู้สึกนี้จะเป็นพลังใจให้เราพัฒนาต่อไป การสูญเสียมารดาคลอดอาจไม่ใช่การสูญเสียเพียงหนึ่งชีวิตจากโรคร้ายรุมเร้าที่แสดงตนเตือนให้ญาติพี่น้องได้ทำใจยอมรับมายาวนาน แต่คือการสูญเสียสมาชิกใหม่ของครอบครัว ท่ามกลางความหวังของการจะได้พบเจอ เป็นการสูญเสีย “มารดา” ผู้เป็นดั่งศูนย์กลางความอบอุ่นของครอบครัว จึงเป็นความทุกข์ที่เกิดขึ้นท่ามกลางความหวังและความสุข ความเศร้าโศกนั้นมากจนไม่อาจบรรยายได้ แม่ไม่มีใครปรารถนาจะเผชิญ แต่พวกเราทีมห้องคลอดโรงพยาบาลท่าคันโทเคยได้สัมผัสความความรู้สึกนี้มาแล้ว แม้ความพยายามแก้ไขระบบที่จะช่วยให้เราสามารถดูแลมารดาคลอดให้มีความปลอดภัยรอบด้านมากขึ้น จะช่วยเยียวยาความรู้สึกของพวกเรา ในฐานะที่ได้ตระหนักรู้ว่า เราทีมดูแลรักษาต่างเคารพและเห็นคุณค่าของชีวิตผู้อื่น หัวใจของเรายังคงอ่อนโยนและพร้อมจะโอบอุ้มช่วยเหลือประชาชนที่เจ็บป่วยและยังเข้มแข็งมากพอที่จะยืนขึ้นแก้ไขความผิดพลาดตลอดจนยืนหยัดอยู่ข้างๆผู้ป่วยและประชาชนต่อไป แต่สิ่งหนึ่งที่เราไม่เคยปฏิเสธ นั่นคือ เมื่อเกิดความสูญเสียไม่ว่าจะเกิดจากสภาวะเจ็บป่วยที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ หรือจากอุบัติการณ์ด้านการรักษาขึ้น ก็ล้วนเป็นความสูญเสียที่ค่อยๆกัดกินหัวใจของเราทีละน้อย และจะยังคงอยู่ในความทรงจำเราเพื่อให้เราพยายามพัฒนาตนเอง พัฒนาความรู้ พัฒนาระบบให้ดีขึ้น ปลอดภัยมากขึ้นต่อไป และกำลังใจที่เราได้รับจากผู้ป่วยและชุมชนก็ยังคงเป็นอีกหนึ่งพลังที่ช่วยพยุงให้เราลุกขึ้นได้และก้าวเดินบนเส้นทางของการพัฒนาต่อไปเรื่อยๆ เราจะทำหน้าที่ให้ดียิ่งขึ้น ทำได้ให้ดีที่สุด เต็มกำลังของเรา ตามเป้าหมายของเราทุกคน “ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย” ต่อไปนี้ “ครรภ์เสี่ยง จะไม่เสี่ยง” อีกแล้ว   วัตถุประสงค์ : พัฒนาระบบการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยง   กลุ่มเป้าหมาย : หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยง   เครื่องมือ : แบบประเมินความเสี่ยงขณะตั้งครรภ์และขณะคลอด   ขั้นตอนการดำเนินการ : • เกิดระบบการให้บริการคลินิกฝากครรภ์แบบใหม่ คือ คลินิกฝากครรภ์ และคลินิกฝากครรภ์เสี่ยง ซึ่งการทำงานสอดคล้องกัน  คลินิกฝากครรภ์ จัดบริการในวันอังคารเช้า  คลินิกฝากครรภ์เสี่ยง จัดบริการในวันอังคารบ่าย เพื่อสอดคล้องกับคลินิกฝากครรภ์เสี่ยงสูง ดูแลรับผิดชอบหลักโดยบุคลากรห้องคลอดที่จบหลักสูตรเฉพาะทาง • เกิดหลักเกณฑ์และแนวทางการจัดการภาวะเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ (Fast Track for High Risk Pregnancy) ในการคัดกรองภาวะเสี่ยงตามแนวทางของ WHO มาใช้ประเมินความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ในบริบทของอำเภอท่าคันโท  Risk 1: สีเหลือง: หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงน้อย สามารถดูแลที่โรงพยาบาล คลินิกฝากครรภ์เสี่ยง  Risk 2: สีส้ม: หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงปานกลาง ส่งมาดูแลต่อที่โรงพยาบาลแม่ข่าย/ รพช. คลินิกฝากครรภ์เสี่ยง  Risk 3: สีแดง: หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ต้องส่งดูแลต่อที่โรงพยาบาลทั่วไป/ รพ.ที่มีแพทย์เฉพาะทาง  ปกติ: สีเขียว: หญิงตั้งครรภ์ไม่มีความเสี่ยงใดๆ ดูแลที่คลินิกฝากครรภ์ รพ./ รพ.สต. • จัดทำคู่มือการฝากครรภ์ใช้อ้างอิงได้ทั้งอำเภอ • เกิดระบบ LR fast tract โดยเมื่อพบความเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ ส่งเข้าคลินิกฝากครรภ์เสี่ยง และหากประเมินมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนให้ส่ง LR fast tract ได้ทันที เพื่อจะได้รับการดูแลเพื่อสางต่อได้ถูกต้อง ทันเวลา         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับโครงร่าง