ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยจิตเภทต่อเนื่องโดยทีมเครือข่ายสุขภาพชุมชน ผู้แต่ง : ประภาภรณ์ ดลโสภณ,รัตนา หาญพรม ปี : 2561       หลักการและเหตุผล : โรคจิตเภทเป็นความเจ็บป่วยทางจิตที่รุนแรง และพบบ่อยที่สุดขณะนี้ทั่วโลกมีผู้ป่วยโรคจิตเภท 26 ล้านคน คิดเป็นอัตราป่วย 7 ต่อ 1,000 คนในประชากรวัยผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่จะเริ่มป่วยในช่วงปลายวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่ อายุระหว่าง 15-35 ปี โดยเฉลี่ยมีผู้ป่วยเพียงครึ่งหนึ่งที่เข้าถึงบริการบำบัดรักษา และในประเทศกำลังพัฒนา ผู้ป่วยร้อยละ 90 ยังเข้าไม่ถึงการรักษา และมีแนวโน้มที่จะเพิ่มสูงขึ้นจากปัจจัยด้านต่างๆ ไม่ว่า จากภาวะของเศรษฐกิจและสังคมในปัจจุบัน รวมถึงการเข้าไม่ถึงการรักษา การไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง ซึ่งทำให้สถานการณ์ของโรคซับซ้อนมากขึ้น จนมีแนวโน้มจะพบผู้ป่วยจิตเภทเพิ่มขึ้นในประเทศไทย ( 12 ต.ค.2557www.manager.co.th/Home/ViewNews.aspx?NewsID ) สำหรับสถานการณ์ผู้ป่วยโรคทางจิตเภทในประเทศไทย กรมสุขภาพจิตรายงานในปี 2556 พบผู้ป่วยจิตเวชทั้งหมด 1,152,044 ราย ในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วยโรคจิตเภท 409,003 ราย มากเป็นอันดับ 1 ของผู้ป่วยโรคทางจิตเวชทั้งหมด ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยเข้าถึงบริการรักษาด้วยยาประมาณร้อยละ 50 เนื่องจากมีโรงพยาบาลจิตเวชเพียง 17 แห่งทั่วประเทศ ในการแก้ไขปัญหาดังกล่าว กระทรวงสาธารณสุขได้พัฒนาระบบบริการ 2 เรื่องหลัก คือการเพิ่มการเข้าถึงยาของผู้ป่วย ได้กระจายยารักษาโรคจิตเภท รวมทั้งยารักษาโรคทางจิตเวชอื่นๆ เช่นยาต้านซึมเศร้า ยาคลายเครียดวิตกกังวล ยากันชัก เป็นต้น รวมทั้งหมด 35 รายการ ซึ่งยานี้เป็นตัวเดียวกับที่ใช้รักษาในโรงพยาบาลจิตเวช ให้ผู้ป่วยทุกรายเข้าถึงยา สามารถไปรับยาได้อย่างต่อเนื่องที่โรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้าน 736 แห่งทั่วประเทศ ใช้ได้ทุกสิทธิการรักษา (ข้อมูล 12 ต.ค.2557 ) โรคจิตเภท เป็นโรคที่มีความผิดปกติทางด้านความคิด การรับรู้และพฤติกรรม การดำเนินของโรคมีลักษณะค่อยเป็นค่อยไป ส่วนใหญ่จะเริ่ม แยกตัวเองออกจากสังคม ขาดความสนใจในการดูแล ตนเองเกี่ยวกับการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน การทำหน้าที่ด้านการทำงานบกพร่อง และถ้าไม่ได้รับการรักษา อย่างถูกต้อง อาการทางด้านจิตเภทจะรุนแรงถึงขั้น มีอาการ หลงผิด ประสาทหลอน ทำร้ายทั้งตนเอง และผู้อื่น ทำให้มีความเสื่อมถอยทาง บุคลิกภาพ และ การทำหน้าที่ทางสังคมลดลง ยิ่งมีอาการแสดงของโรคบ่อยครั้งก็จะยิ่งมีอาการของโรคหลงเหลืออยู่มาก ลักษณะดังกล่าวจึงทำให้โรคจิตเภทกลายเป็น โรคเรื้อรัง และ มีรายงาน ว่าถ้ามีการกลับเป็นซ้ำครั้งที่สอง ผู้ป่วยจะมีการพยากรณ์ของโรคไม่ดี มีโอกาสเกิดความเสื่อมถอยของบุคลิกภาพ อารมณ์ และการรับรู้อย่างถาวรนอกจากนี้ความสามารถในการดูแลตนเองในชีวิตประจำวัน ของผู้ป่วยจะลดลง ทำให้ครอบครัวต้องเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแล และมีภาระเพิ่มขึ้น ก่อให้เกิดความเครียด วิตกกังวล เป้าหมายในการบำบัดรักษาผู้ป่วยโรค จิตเภทคือ การรักษาและการฟืนฟูสมรรถภาพด้วย วิธีการให้ยา การทำหัตการการใช้เครื่องมือ การให้คำแนะนำทางการแพทย์ รวมถึงการส่งเสริมการ ป้องกันการกลับเป็นซ้ำของผู้ป่วยที่มีสมรรถภาพเสื่อม ถอยทั้งร่างกาย สติปัญญา การเรียนรู้ การสื่อ ความหมาย และจิตใจ โดยใช้ทีมสุขภาพจากหลาย ๆ สาขาร่วมกัน เช่น แพทย์ พยาบาลจิตเวช เภสัชกร หรือวิชาชีพอื่น ๆให้การรักษาและ ฟื้นฟูสมรรถภาพ เพื่อส่งเสริมศักยภาพที่เหลืออยู่ของผู้ป่วยนั้นๆให้สามารถใช้ชีวิตในสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมให้เป็นภาระต่อบุคคลรอบข้างและ สังคมน้อยที่สุด การป่วยซ้ำที่ต้อง รักษาในโรงพยาบาลจะก่อให้เกิดการสูญเสียทางด้าน เศรษฐกิจทั้งระดับครอบครัวและประเทศนับว่าเป็น การสูญเสียทั้งทางตรงและทางอ้อม สำหรับสถานการณ์ผู้ป่วยโรคทางจิตเภทของตำบลหนองแวงมีจำนวนผู้ป่วยจิตเภทที่ต้องดูแลอย่างใกล้ชิดจำนวน 50 คน คิดเป็นอัตราป่วย 6 ต่อ 1000 คน ในประชากรวัยผู้ใหญ่ ( ข้อมูล 11 เม.ย. 2561 ) ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสร้างแก้วและทีมเครือข่ายผู้ดูแลผู้ป่วยจิตเภท ได้เล็งเห็นความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยแบบต่อเนื่อง ตั้งแต่หน่วยบริการ ระดับสูง ถึงระดับชุมชน สู่ผลลัพธ์ที่ยังยืน จึงได้มีการดำเนินการพัฒนางานขึ้นมา พบว่า กระบวนการในการดูแล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่ดีที่สุดในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำที่รุนแรงของโรค ได้แก่การดูแลต่อเนื่องในชุมชนและให้ชุมชนสามารถ จัดการให้ผู้ป่วยจิตเภทได้อาศัยอยู่กับครอบครัวและชุมชน จัดที่อยู่อาศัยและจัดหางานในท้องถิ่นให้ทำเพื่อเพิ่มศักยภาพให้กับครอบครัวและ ชุมชน ในการดูแลผู้ป่วย นอกจากการรักษาด้วยยารักษาโรคจิตเภทแล้ว การรักษาทางจิตสังคมแบบต่างๆ สามารถลดอาการทางจิต เพิ่มการรับรู้ความเจ็บป่วย ( insight) ของ ผู้ป่วย ทำให้ได้รับการรักษาอย่าสม่ำเสมอและ การดูแลรักษาที่ดี คือการมุ่งเน้นให้ครอบครัวและ ชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม โดยการสร้างเครือข่ายการดูแลทั้งทีมสุขภาพและเครือข่ายภาคชุมชน   วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อพัฒนากระบวนการดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคจิตเภทโดยทีมสุขภาพและทีมภาคีเครือข่ายในชุมชน 2. เพื่อศึกษา ผลลัพธ์ของการใช้ กระบวน การดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคจิตเภทโดยทีมสุขภาพและเครือข่ายในชุมชน   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้ป่วยจิตเภทที่อาศัยอยู่ในบ้านโนนชาดหมูที่ 8 ตำบลหนองแวง อำเภอสมเด็จ จังหวัดกาฬสินธุ์ จำนวน 5 ราย   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. การสร้างเครือข่ายในชุมชน 1.1 ประชุมคณะทำงาน ระดับตำบล สร้างความเข้าใจในการดำเนินงาน เชิงกระบวนการการดูแลผู้ป่วยที่ต่อเนื่องเชื่อมโยงสู่ชุมชน 1.2 อปท.ให้การสนับสนุนด้านงบประมาณในการดำเนินงานและสนับสนุนในการรับส่งต่อผู้ป่วย ( EMS ) 1.3 อสม. /ผู้นำชุมชน /ชุมชน เฝ้าระวังผู้ป่วยในขุมชน เยี่ยมบ้าน และติดต่อประสานงานกับเครือข่ายสุขภาพชุมชน ช่วยเป็นพลังเสริมให้กับครอบครัวของผู้ป่วย 2.การเตรียมความพร้อมของทีมสุขภาพ ( THS ) 2.1 จัดอบรมให้ความรู้แก่บุคลากรทีมสุขภาพ เรื่องโรคจิตเภทและการดูแลต่อเนื่อง 2.2 ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยโรคจิตเภทที่บ้าน 3. เตรียมด้านผู้ป่วย 3.1 ประเมินปัญหาวางแผนการดูแล 3.2 ให้ความรู้เรื่องการดูแลตนเอง 3.3 ส่งต่อข้อมูลให้พื้นที่ เตรียมครอบครัวและชุมชน 3.4 ให้ความรู้แก่ญาติในการดูแลผู้ป่วย 3.5 จัดอบรมให้ความรู้เรื่องโรคจิตเภท การดูแล ผู้ป่วยในชุมชนแก่ผู้ดูแลหรือแกนนำ 3.6 จัดเตรียมคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคจิตเภท 3.7 พัฒนากระบวนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน มี Flow chart ช่วยในการตัดสินใจ         ผลการศึกษา : ผลการดำเนินพบว่า ผู้ป่วยจิตเภทได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น สามารถอยู่ร่วมกับชุมชนได้อย่างมีความสุข ทีมสุขภาพชุมชนร่วมกันดำเนินการดังนี้ 1. ทีมเครือข่ายสุขภาพชุมชน ร่วมกันสร้างกระแสสังคม และแสวงหาการมีส่วนร่วมจากภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง โดยการค้นหาปัญหาของผู้ป่วยจิตเภทและครอบครัวผู้ป่วย, การวิเคราะห์ปัญหาและคืนข้อมูลสภาพปัญหา, การกำหนดบทบาทหน้าที่ในการดำเนินงาน พร้อมกับประกาศเป็นวาระชุมชน 2. ทีมเครือข่ายสุขภาพชุมชน ร่วมกันการวางแผนและร่วมดำเนินการ โดย 2.1)การอบรมให้ความรู้แก่ครอบครัวและญาติของผู้ป่วย 2.2)พัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยและเฝ้าระวังผู้ป่วยในชุมชนให้มีประสิทธิภาพ - กรณีผู้ป่วยอาการสงบ ทีมสุขภาพชุมชน ติดตามเยี่ยมในชุมชนตามแบบติดตามผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน แผนการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล และสมุดบันทึกสุขภาพ - กรณีผู้ป่วยอาการไม่สงบ ส่งปรึกษา/ส่งต่อไปยัง โรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลจิตเวช ตามระบบในพื้นที่ 2.3)ตกลงความร่วมมือและการประกาศเป็นวาระชุมชนในรูปแบบของเสวนาพาแลง -ไม่รังเกียจผู้ป่วยและครอบครัวของผู้ป่วย -ช่วยเหลือแบ่งปันผู้ป่วยและครอบครัว 2.4)ขอรับการสนับสนุนด้านงบประมาณจากองค์การบริหารส่วนท้องถิ่นและภาคีเครือข่าย 3. การควบคุมกำกับแผนงาน และประเมินผล โดยทีมเครือข่ายสุขภาพชุมชน พร้อมสะท้อนข้อมูลในที่ประชุม เดือนละ 1 ครั้ง 4. การร่วมกันจัดหาเครื่องอุปโภคบริโภคและที่อยู่อาศัย สำหรับผู้ป่วยจิตเภทที่มีฐานะยากจน ช่วยเหลือจัดหาอาชีพให้กับผู้ป่วยจิตเภทที่ไม่มีรายได้และผู้ป่วยจิตเภท อภิปรายผล จากการดำเนินงานพบว่า ปัจจัยความสำเร็จเกิดจากภาคีเครือข่ายของทีมสุขภาพชุมชนให้ความร่วมมือในการดำเนินงาน, มีการระดมทรัพยากรทั้งภายในชุมชนและจากภายนอกชุมชน การติดตาม การสนับสนุน และการเสริมพลังอย่างต่อเนื่องทั้งของภาครัฐและภาคเอกชน ผ่านกระบวนการ 4 ขั้นตอน ได้แก่ การร่วมกันระบุปัญหาและกำหนดให้เป็นวาระของชุมชน, การวางแผนการดำเนินงาน,การประเมินผลลัพธ์ และร่วมรับผลประโยชน์ ซึ่งเป็นไปตามทฤษฏีการมีส่วนร่วม 4 ขั้นตอนของยาดาฟ (Yadav, 1980, p. 87) นอกจากนี้ยังเกิดผลลัพธ์อย่างอื่นติดตามมา ได้แก่ ความสัมพันธ์ระหว่างคนในชุมชน เกิดความรักความสามัคคี ความเข็มแข็งและพลังในการขับเคลื่อนการพัฒนาในชุมชน รวมทั้งการเกิดความเข้าใจในตัวของผู้ป่วยและครอบครัวของผู้ป่วย ทำให้เกิดความผาสุกขึ้นในชุมชน   ข้อเสนอแนะ : ควรให้ทีมเครือข่ายสุขภาพชุมชนได้ใช้รูปแบบการพัฒนาแบบมีส่วนร่วมในชุมชนเพื่อแก้ปัญหาสุขภาพด้านอื่นๆในชุมชน         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)