ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การตามรอย Diabetic mellitus ผู้แต่ง : รัศมี ลือฉายและคณะ ปี : 2561       หลักการและเหตุผล : โรงพยาบาลร่องคำเป็นโรงพยาบาลชุมชน ขนาด 30 เตียง แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป 3 คน ไม่มีแพทย์เฉพาะทาง พยาบาลผู้จัดการรายกรณีโรคเรื้อรังเบาหวาน – ความดันโลหิตสูง 1คน นักกายภาพบำบัด 1 คน เภสัชกร 3 คน นักโภชนาการ 1 คน และพยาบาลประจำ NCD คลินิก 3 คน มียารักษาเบาหวานแบบยารับประทานและแบบยาฉีด จากสถานการณ์โรคเบาหวานของอำเภอร่องคำ ปีงบประมาณ 2557-2561 (ต.ค.60-พ.ค.61) พบว่า มี จำนวนผู้ป่วย 751 ราย ,788 ราย , 842 ราย , 890 ราย และ 938 ราย ตามลำดับ จากการทบทวนผู้ป่วย ที่มีภาวะ Hypoglycemia ที่ได้รับการนอนรักษาที่โรงพยาบาล พบว่า จำนวนผู้ป่วยที่ Admit ด้วยภาวะHypoglycemia 17 ราย , 32 ราย , 29 ราย , 26 ราย และ 5 ราย ตามลำดับและมีอัตราการกลับมารักษาซ้ำภายใน 28 วัน ร้อยละ 5.41 , 6.82 ,6.12, 2.24 และ 0 ตามลำดับ จากการทบทวนผู้ป่วย สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ Hypoglycemia คือ การใช้ยาไม่ถูกต้องตามขนาดที่แพทย์สั่ง ผู้ป่วยปรับยาเอง ใช้ยาไม่สม่ำเสมอ เทคนิคการฉีดยาไม่ถูกต้อง เวลาที่ฉีดยาไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร เป็นผู้สูงอายุขาดผู้ดูแล ขาดความรู้ในเรื่องโรคและความไม่มั่นใจในการดูแลตนเอง ไม่มารับการรักษาตามนัดและไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เหมาะสม   วัตถุประสงค์ : 1. ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉิน (Hypoglycemia) ก่อนมาโรงพยาบาลและขณะรับไว้ ในโรงพยาบาล 2. ลดการขาดนัด 3. ลดอัตราการกลับมารักษาซ้ำภายใน 28 วัน   กลุ่มเป้าหมาย :   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : กระบวนการดูแลผู้ป่วย 1.การเข้าถึงบริการ - ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในการจัดการตนเองกรณีเกิดภาวะฉุกเฉินที่บ้าน - จัดกิจกรรม “รอตรวจสุขใจได้ความรู้” ให้ความรู้กับผู้ป่วยและญาติขณะรอรับบริการ ในช่วงเวลา 08.30 – 09.00 น.โดยทีมสหสาขาวิชาชีพเกี่ยวกับสาเหตุ อาการ การดูแลตนเองเบื้องต้น เมื่อมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ - มีการทำ SMBG ในผู้ป่วยโดยให้ยืมเครื่องเจาะน้ำตาลในเลือดไปใช้ที่บ้าน มีอสม.เชี่ยวชาญ เบาหวาน และแคร์กี๊ฟเวอร์ ควบคุมกำกับและประสานงานกับทีมสุขภาพ 2.การประเมินผู้ป่วย/ การวินิจฉัย - มีแนวทางการวินิจฉัยโรคเบาหวาน - ตรวจ DTX เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือดทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับบริการ 3. การวางแผนการรักษาและรักษา - ปรับปรุง ทบทวนและพัฒนาCPGให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งเครือข่าย - มีการสอน สาธิตและประเมินการฉีด Insulin โดยเภสัชกร - มีการทำ Grand rounds และทบทวน Case เพื่อการดูแลผู้ป่วยร่วมกันของทีมสหวิชาชีพ - มีการวางเป้าหมายการรักษาในผู้รายบุคคล และมีกิจกรรมเพื่อให้ถึงเป้าหมาย - มีการจัดการรายกรณี โดย Case manager และ NCD Team 4. การให้ข้อมูลและการเสริมพลัง - มีการให้ข้อมูลและเสริมพลังในเรื่องอาหารเบาหวาน การใช้ยา การออกกำลังกาย ทั้งรายกลุ่มและรายบุคคล - ให้ความรู้ สร้างความตระหนักและเสริมพลังผู้ป่วยได้แก่ โรงเรียนเบาหวาน การทำ Focus group การจัดประชุมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 5. การดูแลต่อเนื่อง - มีการวางแผนการจำหน่ายในหอผู้ป่วยใน - มีระบบนัดและระบบติดตามให้มาตามนัดโดยหลังเสร็จสิ้นการให้บริการในแต่ละวันจะมีการตรวจสอบรายชื่อผู้ป่วยที่ขาดนัด งาน NCD จะประสานตัวผู้ป่วย หรือ รพ.สต หรือ ประสาน แคร์กี๊ฟเวอร์เพื่อให้ติดตามผู้ป่วยถึงสาเหตุที่ไม่ได้มารับบริการตามนัด และนัดมารับบริการในวันถัดไป - ออกติดตามเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ