ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : วิเคราะห์ข้อมูล    บทความ/วิจัย เรื่อง : การดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ปีงบประมาณ 2561 ผู้แต่ง : อิ่มฤทัย ไชยมาตย์ ปี : 2561       หลักการและเหตุผล : ตามที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ โดยพบการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างประชากรผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นจาก 4 ล้านคน ในปี 2537 (คิดเป็นร้อยละ 6.8 ของประชากรทั้งหมด) ในปี 2557 เป็น 10 ล้านคน (ร้อยละ 14.9) และคาดว่าในอีก 25 ปีข้างหน้า จะเพิ่มเป็น 20.5 ล้านคน (ร้อยละ 32.1) และมีอัตราส่วนวัยแรงงานต่อผู้สูงอายุลดลงจาก 6 : 1 ในปี 2553 จะเหลือวัยแรงงาน 2 คน ต่อผู้สูงอายุ 2 คน ในปี 2583 ซึ่งจะส่งผลกระทบในวงกว้างทั้งด้านเศรษฐกิจ สังคม และการให้บริการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุซึ่งจะมีโอกาสเจ็บป่วยด้วยโรคและปัญหาสุขภาพ ได้ถึงร้อยละ 95 ของผู้สูงอายุทั้งหมด ทั้งนี้กระทรวงสาธารณสุขได้คัดกรองเพื่อจำแนกกลุ่มผู้สูงอายุตามภาวะพึ่งพิงและประเมินความจำเป็นด้านการสนับสนุนบริการ และจัดบริการด้านสุขภาพและสังคม จำนวน 6,394,022 ราย จำแนกเป็นกลุ่มติดสังคมประมาณ 5 ล้านคน และกลุ่มติดบ้านติดเตียง ประมาณ 1.3 ล้านคน ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องในระยะยาว รัฐบาลจึงตระหนักและให้ความสำคัญกับการเตรียมความพร้อมรับมือและวางแนวทางเมื่อประเทศไทยเป็นสังคมผู้สูงอายุแล้ว กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุทุกกลุ่มศักยภาพนโยบายสำคัญคือ การทำให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพที่แข็งแรง ชะลอการเกิดโรคและความเจ็บป่วยจนต้องอยู่ในภาวะพึ่งพิง และวางระบบการดูแลผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงให้ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม เพื่อให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดีดูแลตนเองได้และมีคุณภาพชีวิตที่ดี การจัดการการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวจึงเป็นเรื่องสำคัญโดยได้มีการลงนามบันทึกความร่วมมือของ 4 หน่วยงาน ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข สมาคมสันนิบาตเทศบาลแห่งประเทศไทย สมาคมองค์การบริหารส่วนตำบลแห่งประเทศไทย และ สปสช. เพื่อสนับสนุนให้ อปท. สามารถจัดระบบการดูแลระยะยาวแก่ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในความรับผิดชอบได้ และข้อตกลงการดำเนินงานร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานและงบประมาณให้หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข จากการสำรวจสภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุทั้งหมดในเขตตำบลดินจี่ ในปีงบประมาณ 2561 แยกตามความสามารถในการดูแลตนเองในการทำกิจวัตรประจำวันพบว่าจากผู้สูงอายุทั้งหมด 729 คน เป็นผู้สูงอายุภาวะพึงพิง จำนวน 34 คน เป็นผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่ม 1 จำนวน 14 คน กลุ่ม 2 จำนวน 17 คน กลุ่ม 3 จำนวน 3 คน กลุ่ม 4 จำนวน 0 คน บางรายเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นปัญหาเรื้อรังและพิการตามมา เป็นภาระของครอบครัว และชุมชน ซึ่งมีผลกระทบต่อระบบเศรษฐกิจของครอบครัวเนื่องจากผู้ดูแลบางคนต้องหยุดงานเพื่อมาดูแลผู้สูงอายุที่มีความพิการและเจ็บป่วยเรื้อรัง และปัญหาระดับประเทศชาติคือภาระค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นเมื่อเกิดความพิการและภาวะแทรกซ้อน จากข้อมูลที่กล่าวมาข้างต้น ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุตำบลดินจี่และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านดินจี่ จึงได้เล็งเห็นความสำคัญของการจัดระบบการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงทั้งกลุ่มติดบ้านและกลุ่มติดเตียงให้มีประสิทธิภาพ ยั่งยืน และเพื่อตอบสนองนโยบายของรัฐ ที่มุ่งเน้นการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง โดยได้รับงบประมาณสนับสนุนจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงได้จัดทำโครงการ “ดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ปีงบประมาณ 2561” ขึ้น เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นต่อไป   วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลจากผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) และทีมเจ้าหน้าที่สาธารณสุข โดยให้บริการดูแลด้านสุขภาพที่บ้านอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอตามปัญหาสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมของครอบครัว ชุมชนและท้องถิ่น 2. เพื่อให้ผู้สูงอายุมีขวัญและกำลังใจในการดำเนินชีวิต ช่วงบั้นปลายของชีวิต 3. เพื่อพัฒนางานระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ในเขตตำบลดินจี่ จำนวน 34 คน แยกตามกลุ่มดังนี้ กลุ่มที่ 1 จำนวน 14 คน กลุ่มที่ 2 จำนวน 17 คน กลุ่มที่ 3 จำนวน 3 คน กลุ่มที่ 4 จำนวน 0 คน   เครื่องมือ : 1. แบบสำรวจและคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ ซึ่งประกอบด้วย 10 ส่วน ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป และบันทึกการตรวจคัดกรองสุขภาพเบื้องต้น ส่วนที่ 2 การคัดกรองความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง ส่วนที่ 3 การคัดกรองสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ ส่วนที่ 4 การคัดกรองความสามารถในการมองเห็นและการได้ยิน ส่วนที่ 5 การคัดกรองภาวะหลงลืมและการทดสอบสภาพสมอง ส่วนที่ 6 การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อม ส่วนที่ 7 การคัดกรองภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ส่วนที่ 8 การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ส่วนที่ 9 การสำรวจพฤติกรรมสุขภาพผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ 9 ด้าน ส่วนที่ 10 การสำรวจความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) 2. แผนการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Care Plan) 3. แบบรายงานผลการให้บริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพี่งพิง 4. อุปกรณ์การตรวจคัดกรองสุขภาพเบื้องต้น 4.1 เครื่องวัดความดันโลหิต 4.2 เครื่องตรวจระดับน้ำตาลในเลือด 4.3 สายวัด   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. ชี้แจงแนวทางการดำเนินงานแก่คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น 2. แต่งตั้งคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง เพื่อพิจารณาจัดหา กำหนดอัตราการชดเชยค่าบริการ และเห็นชอบให้ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน หรือหน่วยบริการ หรือสถานบริการ เข้าร่วมจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 3. จัดตั้งศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและแต่งตั้งคณะกรรมการเพื่อดำเนินงานให้บริการดูแล ระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง โดยขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นเพื่อการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 4. ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุขอรับการสนับสนุนบุคลากรจากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ได้แก่ ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) เจ้าหน้าที่สหวิชาชีพ และผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) เพื่อจัดบริการด้านสาธารณสุขสำหรับสูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ 5. ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) เจ้าหน้าที่สหวิชาชีพ และผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) ดำเนินการสำรวจข้อมูลผู้สูงอายุ โดยใช้แบบสำรวจและคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุซึ่งประกอบด้วย 10 ส่วน ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป และบันทึกการตรวจคัดกรองสุขภาพเบื้องต้น ส่วนที่ 2 การคัดกรองความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง ส่วนที่ 3 การคัดกรองสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ ส่วนที่ 4 การคัดกรองความสามารถในการมองเห็นและการได้ยิน ส่วนที่ 5 การคัดกรองภาวะหลงลืมและการทดสอบสภาพสมอง ส่วนที่ 6 การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อม ส่วนที่ 7 การคัดกรองภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ส่วนที่ 8 การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ส่วนที่ 9 การสำรวจพฤติกรรมสุขภาพผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ 9 ด้าน ส่วนที่ 10 การสำรวจความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) 6. วิเคราะห์ข้อมูลคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ และจัดทำทะเบียนข้อมูลผู้สูงอายุที่มีคะแนนความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 (ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงกลุ่มติดบ้าน,ติดเตียง) โดยแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ตามความต้องการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (ชุดสิทธิประโยชน์และอัตราค่าชดเชยค่าบริการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง) ดังนี้ กลุ่มที่ 1 เคลื่อนไหวได้บ้าง และอาจมีปัญหาการกิน หรือการขับถ่าย แต่ไม่มีภาวะสับสนทางสมอง กลุ่มที่ 2 เคลื่อนไหวได้บ้าง และอาจมีปัญหาการกิน หรือการขับถ่าย แต่มีภาวะสับสนทางสมอง กลุ่มที่ 3 เคลื่อนไหวเองไม่ได้ และอาจมีปัญหาการกินหรือการขับถ่าย หรือมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง กลุ่มที่ 4 เคลื่อนไหวเองไม่ได้ และอาจมีปัญหาการกินหรือการขับถ่าย และมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต 7. ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) จัดแบ่งผู้สูงอายุให้ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) แต่ละคนรับผิดชอบดูแล พร้อมจัดทำแผนการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล (Care Plan) และตารางการปฏิบัติงานของผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) โดยการจัดทำแผนการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล (Care Plan) ต้องคำนึงถึงปัญหาสุขภาพที่พบและความต้องการบริการด้านสาธารณสุขของผู้สูงอายุและญาติ รวมถึงทรัพยากรที่มีใช้ในพื้นที่และกิจกรรมการให้บริการตามที่ระบุไว้ในชุดสิทธิประโยชน์ด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 8. ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) จัดทำแผนการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล (Care Plan) และปรึกษาปัญหารายกรณีกับสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง (care conference) เพื่อประกอบการจัดทำข้อเสนอโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวฯ 9. เสนอโครงการและแผนการดูแลผู้สูงอายุรายบุคคล (Care Plan) เพื่อพิจารณาอนุมัติงบประมาณต่อคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 10. ดำเนินการให้บริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ตามแผนการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง รายบุคคล (Care Plan) โดย ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) ทำหน้าที่ ให้บริการสาธารณสุขเบื้องต้น การดูแลสุขภาพขั้นพื้นฐาน การจัดการสภาพแวดล้อมบ้าน ตามแผนการดูแล (Care Plan) ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) ทำหน้าที่ กำกับ ติดตาม ให้คำปรึกษาแนะนำการดำเนินงานของ ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) และประเมิน ทบทวนแผนการดูแล (Care Plan) ร่วมกับ ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) ญาติ และอาจปรึกษาปัญหารายกรณีกับสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) ประสานกับหน่วยบริการจัดบุคลากรสาธารณสุข/ทีมสหวิชาชีพ ทำหน้าที่บริการดูแลด้านการพยาบาล ด้านการฟื้นฟูสภาพร่างกาย ด้านโภชนาการ ด้านเภสัชกรรมและด้านอื่นๆตามความจำเป็น แก่ผู้สูงอายุที่บ้าน พร้อมให้คำแนะนำและฝึกสอนญาติและหรือผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) ในการดูแลช่วยเหลือ ตามเกณฑ์การให้บริการดูแลที่บ้าน ดังนี้ 10.1 เกณฑ์การเยี่ยม/ให้บริการดูแลผู้สูงอายุ สำหรับผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) กลุ่มที่ 1 เยี่ยม 1 ครั้ง/สัปดาห์ กลุ่มที่ 2 เยี่ยม 2 ครั้ง/สัปดาห์ กลุ่มที่ 3 และ 4 เยี่ยม 3 ครั้ง/สัปดาห์ 10.2 เกณฑ์การเยี่ยม/ให้บริการดูแลผู้สูงอายุ สำหรับสหวิชาชีพ กลุ่มที่ 1 เยี่ยม 1 ครั้ง/สัปดาห์ กลุ่มที่ 2 เยี่ยม 2 ครั้ง/สัปดาห์ กลุ่มที่ 3 และ 4 เยี่ยม 2 ครั้ง/สัปดาห์ 10.3 เกณฑ์การเยี่ยมติดตาม ประเมินผลการจัดบริการดูแลผู้สูงอายุ สำหรับผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) โดยพิจารณาจากระดับคะแนนความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) ดีขึ้นจากกลุ่มติดเตียงเป็นติดบ้าน และกลุ่มติดบ้านเป็นติดสังคม กลุ่มที่ 1 ติดตาม 1 ครั้ง/สัปดาห์ กลุ่มที่ 2 ติดตาม 1 ครั้ง/สัปดาห์ กลุ่มที่ 3 และ 4 ติดตาม 2 ครั้ง/สัปดาห์ 11. ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) ติดตามผลการจัดบริการตามแผนการดูแลผู้สูงอายุรายบุคคล (Care Plan) หากอาการดีขึ้น ส่งเข้ากลุ่มติดสังคมสนันสนุนให้เข้าร่วมกิจกรรมของชุมชน/ชมรมผู้สูงอายุ หากอาการไม่ดีขึ้นพิจารณาปรับแผนการดูแลใหม่ 12. ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) สรุปผลการดำเนินงานโครงการ         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ไม่มีเอกสารแนบ