ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : ผลลัพธ์และการจัดการระบบความคลาดเคลื่อนทางยา โรงพยาบาลสมเด็จ ผู้แต่ง : สลิลดา อรุณวงค์ ปี : 2562       หลักการและเหตุผล : ความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error) สามารถเกิดได้ในแต่ละขั้นตอนของกระบวนการใช้ยาเพื่อความปลอดภัยในการใช้ยาของผู้ป่วยจึงมีความจำเป็นที่จะต้องศึกษาการจัดการความคลาดเคลื่อนทางยาเพื่อใช้เป็นข้อมูลย้อนกลับไปสู่การวิเคราะห์หาสาเหตุและหาทางป้องกันความคลาดเคลื่อนที่จะเกิดขึ้น   วัตถุประสงค์ : ศึกษาการจัดการความคลาดเคลื่อนทางยาปีงบประมาณ 2559 -2561   กลุ่มเป้าหมาย : ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในทุกรายที่มารักษาที่โรงพยาบาลสมเด็จที่มารักษาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2559 ถึง ปี พ.ศ. 2561   เครื่องมือ : แบบบันทึกความคลาดเคลื่อนทางยา   ขั้นตอนการดำเนินการ : เก็บข้อมูลการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาในผุ้ป่วยนอกและผู้ป่วยในที่มารักษาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2559 ถึง ปี พ.ศ. 2561         ผลการศึกษา : อัตราความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error)ผู้ป่วยนอกต่อ1,000 ใบสั่งยา ลดลงจาก 12.25 ครั้ง เป็น 10.12 ครั้ง และเพิ่มขึ้นในปี2561 เป็น 21.75 ครั้ง อัตราความคลาดเคลื่อนทางยาของผู้ป่วยในต่อ 1,000 วันนอน พบว่าอัตราความคลาดเคลื่อนทางยาทั้งหมดมีแนวโน้มลดลง จาก 16.90 ครั้ง เป็น 13.01 ครั้งและ 10.88 ครั้งตามลำดับ โดยระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนส่วนใหญ่อยู่ในระดับ B มากกว่าร้อยละ 90 ความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดจากเกิดจากยารูปพ้อง - มองคล้ายหรือยารูปคล้าย-เสียงพ้อง (LASA) พบว่ามีจำนวน 244 ครั้ง ซึ่งหลังจากมีการปรับวิธีการเตือน LASA วงล้อที่ 1 พบความคลาดเคลื่อนทางยาเพิ่มขึ้นเป็น 361 ครั้ง และจากนั้นมีการปรับระบบการจัดการยา LASAเพิ่มขึ้น ทำให้ความคลาดเคลื่อนจากยา LASA ลดลงเป็น 178 ครั้ง   ข้อเสนอแนะ : 1. พัฒนาให้มีการบันทึกและรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาในส่วนของ prescribing error และ Administration error ของผู้ป่วยใน ซึ่งยังมีการรายงานน้อยกว่าความเป็นจริง 2. ควรมีการประชุมผลความคลาดเคลื่อนทางยาในแต่ละปีเพื่อหาแนวทางร่วมกันในการลดปัญหาความคลาดเคลื่อนทางยาทั้งในเชิงระบบและเชิง Human error และสรุปผลว่ามีการดำเนินงานตามแนวทางหรือไม่อย่างต่อเนื่องมากกว่า 1 ครั้งต่อปี 3. การรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาควรมีการแยกรายงานความคลาดเคลื่อนที่เป็นความคลาดเคลื่อนทางคลินิกและความคลาดเคลื่อนที่ไม่ใช่ทางคลินิก เนื่องจากสาเหตุของความคลาดเคลื่อนทางยา มี 2 ประเด็นคือ เชิงบุคคล กับเชิงระบบ เพื่อหาสาเหตุที่ตรงประเด็นอันนำไปสู่การแก้ไขที่ตรงประเด็นมากยิ่งขึ้น และกำหนดเกณฑ์เป้าหมายในการดำเนินงานได้ เพราะหากรวมกันอาจทำให้อัตราความคลาดเคลื่อนอยู่ในเกณฑ์ที่สูงและไม่ผ่านเกณฑ์ได้         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)