ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนางานและป้องกันเครื่องมือผ่าตัดและสิ่งของติดลงไปในหน่วยจ่ายกลาง ผู้แต่ง : เพ็ญสุดา สุวรรณธาดา ปี : 2562       หลักการและเหตุผล : ปัจจุบันมีการรับรองคุณภาพงานของโรงพยาบาล โรงพยาบาลจำเป็นต้องมีการสร้างระบบการบริหารความเสี่ยงเพื่อรักษาและยกระดับคุณภาพการปฏิบัติงานของเจ้าหนน้าที่ห้องผ่าตัด ป้องกันปัญหา ความเสี่ยง ความสูญเสียที่เกิดจากกรณีไม่พึงประสงค์ เช่น ความเสี่ยงที่พบใบมีดผ่าตัดปนลงไปใน set C/S , เครื่องมือผ่าตัดติดลงไปกับผ้าที่นำไปเข้าเครื่องซักผ้า ซึ่งอาจจะก่อให้เกิดความเสียหายแก่อุปกรณ์ซักผ้าและผู้ปฏิบัติงานได้ ซึ่งเหตุการณ์ดังกล่าวเป็นผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของงานห้องผ่าตัด บ่งบอกถึงคุณภาพของทีมผ่าตัด ดังนั้นในการป้องกันและแก้ไขเหตุการณ์ดังกล่าว จึงจำเป็นต้องมีการจัดการที่ดีและทำอย่างต่อเนื่อง   วัตถุประสงค์ : เพื่อลดอุบัติการณ์การมีเครื่องมือผ่าตัด / ของมีคมตกหล่น หรือปนไปกับผ่าตัดและ set ต่างๆในการผ่าตัด เป็น 0 %   กลุ่มเป้าหมาย : -เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด   เครื่องมือ : -แบบบันทึกการตรวจนับอุปกรณ์และเครื่องมือ Set ผ่าตัด   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1.ทบทวนความเสี่ยงร่วมกับทีม ชี้แจงการดำเนินการแก่ทีมผ่าตัด 2.จัดทำใบรายการเครื่องมือผ่าตัดใน setผ่าตัดที่ยังไม่มีใบรายการเครื่องมือผ่าตัด 3.เมื่อแพทย์สั่งนับเครื่องมือก่อนการปิดช่องท้อง และพยาบาลส่งเครื่องมือนับเครื่องมือร่วมกันกับ circulate 4. หลังที่พยาบาลส่งเครื่องมือนับswab และเช็คเครื่องมือครบและแพทย์เย็บปิดช่องท้องเสร็จแล้วพยาบาลAssis คนที่ 2 (พยาบาลมือ3 )ตรวจนับเครื่องมือ / ถอดใบมีด / เก็บของมีคม 5.พนักงานห้องผ่าตัดตรวจนับตามใบรายการเครื่องมือผ่าตัดที่ห่อมากับset เครื่องมือ หลังจากนั้นเก็บเครื่องมือลงถังใส่เครื่องมือนำไปส่งที่หน่วยจ่ายกลาง 6. เจ้าหน้าที่หน่วยจ่ายกลางตรวจนับเครื่องมือตามใบรายการเครื่องมือผ่าตัดที่ห่อมากับ Set 7. หลังจากนับเครื่องมือแล้วลงบันทึกที่ใบรายการเครื่องมือผ่าตัด แล้วแนบใบรายการเครื่องมือผ่าตัดกลับมาพร้อม Se เมื่อหน่วยจ่ายกลางนำส่ง Set กลับมาที่ห้องผ่าตัดเป็นขั้นตอนสุดท้าย         ผลการศึกษา : จากการเริ่มดำเนินการกิจกรรมการพัฒนา พบว่าอุบัติการณ์ดังกล่าวลดจำนวนครั้งลง   ข้อเสนอแนะ : -เมื่อมีการปฏิบัติตาม กระบวนการนับเครื่องมือที่เป็นรูปแบบเดียวกันและมีประสิทธิภาพ จะทำให้ลดอุบัติการณ์และความสูญเสีย / ความเสียหายที่อาจจะเกิดขึ้นได้         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)