ประเภทบทความ/งานวิจัย : R2R สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย Stroke ในชุมชน ผู้แต่ง : นงลักษณ์ ไชยบุตร ปี : 2562       หลักการและเหตุผล : ปี2560-2561 งานกายภาพบำบัด พบปัญหา มีการส่งข้อมูลผู้ป่วย Stroke รายใหม่ ที่จำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสภาพได้ไม่ครอบคลุม ทำให้การดูแลไม่ต่อเนื่องตามเป้าหมาย และ พบว่าจำนวนผู้ป่วยจากฐานข้อมูล HosXP และจำนวนผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาทางกายภาพบำบัดมีจำนวนผู้ป่วยไม่ตรงกัน ทำให้ผู้ป่วย Stroke ที่ได้รับการวินิจฉัย ว่าเป็น Stroke ไม่ได้รับการติดตามเยี่ยมบ้าน ฟื้นฟูสภาพ และขาดการเชื่อมโยง ข้อมูลให้ รพ.สต.ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวขาดการติดตามและหายไปจากระบบ ดังนั้นจึงได้มีการ พัฒนาระบบขึ้นโดยมีการกรองจำนวนผู้ป่วยจากฐานข้อมูลเปรียบเทียบกับข้อมูลในหน่วยงานและ สืบค้นข้อมูลผู้ป่วยรายบุคคล จัดทำ CPG ที่ชัดเจน ประสานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งใน รพ.และรพ. สต. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการทำ กายภาพบำบัด เยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่อง และมีการคืนข้อมูล ส่งต่อ Case ให้รพ.สต. ปัจจุบัน มีผู้ป่วย Stroke รายใหม่ ปีงบประมาณ 2562 ในชุมชน จำนวน ทั้งหมด 25 คน ซึ่ง แบ่งผู้ป่วยที่ส่งต่อจากเครือข่าย เป็น 5 กลุ่ม ดังนี้ คือผู้ป่วย 1.ผู้ป่วยที่ส่งต่อจาก IPD จำนวน 2 คน 2.ผู้ป่วยที่ส่งต่อจาก ER จำนวน 3 คน 2.ผู้ป่วย ที่ส่งต่อจากรพ.กาฬสินธุ์ (ทางกลุ่มไลน์ ส่งต่อผู้ป่วย Stroke) จำนวน 10 คน 3.ผู้ป่วยที่ส่งต่อจากศูนย์การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง รพ.กาฬสินธุ์( COC) จำนวน 8 คน 4.กลุ่มผู้ป่วยที่ส่งต่อจาก รพ.สมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ จำนวน 1 คน 5. กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการส่งต่อ จากในชุมชน 1 คน   วัตถุประสงค์ : ร้อยละของผู้ป่วย Strokeรายใหม่ในชุมชน ที่ได้รับการบริการด้านกายภาพบำบัดและฟื้นฟูสมรรถภาพโดย Barthel index เพิ่มขึ้น อย่างน้อย 1 คะแนน ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิติใกล้เคียงปกติมากที่สุดและ มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น   กลุ่มเป้าหมาย : 1.ผู้ป่วยที่ส่งต่อจาก IPD จำนวน 2 คน 2.ผู้ป่วยที่ส่งต่อจาก ER จำนวน 3 คน 2.ผู้ป่วย ที่ส่งต่อจากรพ.กาฬสินธุ์ (ทางกลุ่มไลน์ ส่งต่อผู้ป่วย Stroke) จำนวน 10 คน 3.ผู้ป่วยที่ส่งต่อจากศูนย์การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง รพ.กาฬสินธุ์( COC) จำนวน 8 คน 4.กลุ่มผู้ป่วยที่ส่งต่อจาก รพ.สมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ จำนวน 1 คน 5. กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการส่งต่อ จากในชุมชน 1 คน   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : มีการทบทวนกระบวนการเยี่ยมบ้านและฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วยกลุ่มนี้ และได้แนวทางการดูแล ดังนี้ คือ 1. ผู้ป่วย Stroke รายใหม่ต้องได้รับการเยี่ยมเพื่อประเมินค่า BI หลังจำหน่ายจากโรงพยาบาล 1สัปดาห์ 2. ผู้ป่วย Stroke รายใหม่ ต้องได้รับการฟื้นฟูและการประเมินจากนักกายภาพ เดือนละ1ครั้ง 3. ผู้ป่วย Stroke รายใหม่ต้องได้รับการฟื้นฟู 3ครั้ง/สัปดาห์ โดยมีCare giver ที่ผ่านการอบรมดูแลฟื้นฟู และส่งข้อมูลกลับมายังศูนย์ผ่านไลน์ 4. มีกายอุปกรณ์ช่วย ส่งเสริมให้ผู้ป่วยพัฒนาศักยภาพได้เต็มความสามารถ         ผลการศึกษา : ตัวชี้วัด ปี2559 ปี2560 ปี2561 ปี2562 (ข้อมูลถึง61-31ม.ค62) ปี2562 ข้อมูล ต.ค.61-12ก.ค.62 ร้อยละของผู้ป่วยStorkeรายใหม่ได้รับการเยี่ยมเพื่อประเมินค่า BI หลังจำหน่ายจากโรงพยาบาล 1สัปดาห์ เป้าหมาย ผลลัพธ์ เป้าหมาย ผลลัพธ์ เป้าหมาย ผลลัพธ์ เป้าหมาย ผลลัพธ์ เป้าหมาย ผลลัพธ์ 100 0 0 7.4 (2/27) 60.0 (3/5) 92.0 (23/25) ร้อยละของผู้ป่วย Stroke รายใหม่ในชุมชน ที่ได้รับการบริการด้านกายภาพบำบัดและฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยBarthel index เพิ่มขึ้น อย่างน้อย 1 คะแนน 70 38.9 (7/18) 82.2 (14/17) 85.2 (23/27) 100 (5/5) 100 (27/27)   ข้อเสนอแนะ : จากการประชุมทบทวนตามกระบนการ CPG การส่งต่อข้อมูลกันระหว่างสายงาน สหวิชาชีพ ทำให้ผู้ป่วยได้รับการเข้าถึงบริการฟื้นฟูสภาพอย่างต่อเนื่อง ส่งผลผู้ป่วยมีความสามารถในการช่วยเหลือตนเองได้ในระดับดีมากขึ้น และสามารถลดความพิการลงได้ แนวทางการพัฒนา : ส่งเสริมให้คนในชุมชน มีส่วนร่วม ในการดูแลซึ่งกันและกันได้ โดยมีการทำงานร่วมกัน เป็นทีมสาขาวิชาชีพและร่วมกับภาคีเครือข่าย รพ.สต.เพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)