ประเภทบทความ/งานวิจัย : CQI สถานะ : จัดทำรายงาน    บทความ/วิจัย เรื่อง : บันทึกทางการพยาบาล ผู้แต่ง : นางทิมทอง เถาวัลย์ดี และคณะ ปี : 2563       หลักการและเหตุผล : บันทึกทางการพยาบาล เป็นหนึ่งในหน้าที และในกระบวนการพยาบาล เป็นเรื่องที่ได้รับการฝึกในการเขียนมาจากการเป็นนักเรียนพยาบาล จนกระทั่งจบเป็นพยาบาล บันทึกทางการพยาบาลเป็นกิจกรรมที่ควบคู่กับการพยาบาล เป็นสิ่งที่สะท้อนคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วย เป็นเครื่องมือที่ตามรอยผู้ป่วยได้ดี เป็นหลักฐานทางกฎหมาย   วัตถุประสงค์ : เพื่อให้บันทึกทางการพยาบาลถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ เป็นหลักฐานทางราชการที่ตรวจสอบได้   กลุ่มเป้าหมาย : พยาบาลงานผู้ป่วยในทุกคน   เครื่องมือ :   ขั้นตอนการดำเนินการ : 1. การตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาล สม่ำเสมอ และเมื่อพบข้อบกพร่อง นำมาปรับปรุง เพื่อให้เกิดการพัฒนา 2. ส่งพยาบาล 2 คนเข้าอบรมการเขียนบันทึกทางการพยาบาล เดือนตุลาคม 2558 3. พยาบาลที่ผ่านการอบรมเป็นวิทยากรถ่ายทอดความรู้ให้กับพยาบาลทั้งองค์กรเดือน พฤศจิกายน 2558 4. ปรับแบบฟอร์มบันทึกทางการพยาบาล ให้มี Nursing Focus list 5. นำเกณฑ์บันทึกทางการพยาบาล APIE ประเมินผลการบันทึก 6. นำเกณฑ์ 9 ข้อ ของ สปสช. มาสื่อสารกับพยาบาลในตึก 7. แจกเเกณฑ์ ให้พยาบาลในตึกทุกคนศึกษา และฝึกทำการตรวจสอบร่วมกัน ในช่วงเดือนตุลาคม 62-ธันวาคม 62 8. เมื่อพบการบันทึกไม่สมบูรณ์ นำข้อบกพร่องมาหารือหลังรับเวร         ผลการศึกษา : Performance*** 1. ผ่านเกณฑ์ คะแนนมากกว่า 7.2 คะแนน (ร้อยละ 80) ผลงานที่ผ่านมา 2558 2559 2560 2561 2562 2563 6.58 8.3 8.3 7.9 7.3 7.6   ข้อเสนอแนะ : จากผลการทบทวนเฉพาะรายในกรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ส่งต่อ เสียชีวิต พบว่าบันทึกทางการพยาบาลสมบูรณ์ เพิ่มชึ้น มีการระบุเวลาชัดเจนที่ฟอร์มปรอท ใบเฝ้าระวัง บันทึกการให้ยา และบันทึกทางการพยาบาล สามารถใช้ประกอบการตรวจสอบข้อร้องเรียน และ การตามรอยได้         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับเต็ม (Fulltext)