| ขั้นตอนการดำเนินการ : |
การซักประวัติ ได้แก่ การซักประวัติเกี่ยวกับการได้รับยา การมีกิจกรรม สังคม จิตใจ และการได้รับสารอาหารทั้งในระยะก่อนและหลังการเกิดบาดแผล ดังนี้
ประวัติเกี่ยวกับการได้รับยา ซักประวัติเกี่ยวกับการได้รับยาทั้งยาที่มีผลต่อร่างกายโดยรวม (systemic) และยาที่ใส่ในแผลโดยตรง (topical) เพราะกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา ได้แก่ ยาเคมี
1. บำบัด การฉายรังสี ยาสเตียรอยด์ มีผลต่อกระบวนการหายของแผล ส่วนยาที่ใส่ในแผลโดยตรง เช่น Povidone-iodine และ Sodium hypochlorite จะเป็นพิษกับ fibroblasts ซึ่งจำเป็นต่อการหายของแผลและการสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (Lineaweaver et al, 1985 cited in Bates-Jensen, 1999)
2. ประวัติการมีกิจกรรม ซักประวัติทั้งแบบแผนการมีกิจกรรมตามปกติและเมื่อเกิดแผล เช่น การออกกำลังกายจะมีผลต่อแผลที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดดำ ประเมินผลกระทบของแผลต่อการทำงาน และการใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย และรูปแบบการนอนทั้งปริมาณและคุณภาพของการนอนหลับ การนอนหลับไม่เพียงพอมีผลต่อการหลั่ง growth hormone ที่มีผลต่อการหายของแผล ท่าทางการนอน เช่น นั่งหลับอาจสัมพันธ์กับการเป็นแผลจากการขาดเลือดมาเลี้ยงที่ขาอย่างรุนแรง (severe arterial insufficiency) (Bates-Jensen, 1999)
3. ประวัติทางสังคม ซักประวัติเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างสมาชิกในครอบครัวและบุคคลสำคัญอื่นในชีวิต เศรษฐานะและแหล่งสนับสนุนทางการเงิน เพื่อประเมินแหล่งสนับสนุนเกี่ยวกับการดูแลแผลของผู้ป่วย ซักประวัติเกี่ยวกับสภาพแวดล้อมทั้งที่บ้าน ชุมชน และที่ทำงานเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงของการเกิดแผลรวมทั้งแหล่งสนับสนุนทางสังคมในชุมชน ประวัติการทำงาน ระดับการศึกษา ลักษณะการใช้ชีวิตในแต่ละวัน เพื่อประเมินรูปแบบของการดูแลสุขภาพ
4. ประวัติด้านจิตใจ ปัจจัยด้านจิตใจอาจส่งผลต่อการหายของแผลได้ (Bates-Jensen, 1999) มีการศึกษาพบว่าหญิงที่มีคะแนนการรับรู้ความเครียดสูงจะมีการผลิต cytokines ที่สำคัญ 2 ชนิดลดลงที่ตำแหน่งของแผลอย่างมีนัยสำคัญ คือ interleukin 1 alpha (IL-la) และ IL-8 และยังพบว่าตัวอย่างกลุ่มนี้มีผลกระทบด้านความเครียดมากกว่าปกติภายใน 24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยังพบระดับ cortisol ในน้ำลายสูงกว่าผู้ที่มีการสร้าง cytokine ตามปกติ (Glaser, Kiecolt-Glaser, Marucha, MacCallum, Laskowski, & Malarkey, 1999) ควรซักประวัติเกี่ยวกับความสามารถในการคิดรู้ เช่น แบบแผนการเรียนรู้ของผู้ป่วย และความคิดความจำ ประวัติเกี่ยวกับการตอบสนองต่อความเจ็บป่วยและสิ่งที่ก่อให้เกิดความเครียด เช่น การเผชิญปัญหา และประวัติเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการดูแล เช่น การยอมทำตามคำแนะนำ (compliance) เพื่อประเมินการรับรู้เกี่ยวกับการมีแผลเรื้อรัง ความคิดความเชื่อ ตลอดจนวิธีการเผชิญปัญหาและค้นหาแนวทางการดูแลแผลเรื้อรังของตนเองอย่างเหมาะสม
5. ประวัติการได้รับสารอาหาร การได้รับสารอาหารมีความสำคัญในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของแผลและช่วยเร่งการหายของแผล (Hurd, 2004) ควรซักประวัติเกี่ยวกับอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานในแต่ละวัน ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดสารอาหาร ภาวะขาดสารอาหารที่เกิดขึ้นแล้ว การลดลงของน้ำหนักตัว อาจต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม ได้แก่ อัลบูมินในเลือด (serum albumin) (ควรมากกว่า 3.5 mg/dl) ระดับของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริท (hemoglobin and hematocrit levels)
การประเมินบาดแผล
การประเมินบาดแผลควรประเมินให้ครอบคลุมเกี่ยวกับตำแหน่ง ขนาด ความลึก ขอบแผล สิ่งที่ออกมาจากแผล และอื่น ๆ ให้ครอบคลุมดังนี้
1. ตำแหน่ง (location) บันทึกตามตำแหน่งที่มีแผลตามกายวิภาค (Baranoski & Ayello, 2004) ตำแหน่งของแผลอาจทำให้ทราบสาเหตุของการเกิดแผลได้ กรณีมีแผลตามปุ่มกระดูกมักจะเป็นแผลกดทับโดยกระดูกซาครัม (sacrum) เป็นตำแหน่งที่เกิดแผลกดทับได้มากที่สุด แผลที่ขาเหนือตาตุ่มทั้ง 2 ด้าน (medial หรือ lateral malleolus) มักเป็นแผลของหลอดเลือดดำ แผลที่เกิดจากหลอดเลือดแดงมักเกิดที่หลังเท้าหรือปลายนิ้วเท้า ส่วนแผลเบาหวานมักเกิดบริเวณฝ่าเท้า (Bates-Jensen, 1999)
2. ขนาดแผล (wound size) การประเมินขนาดแผลเป็นสิ่งสำคัญในการติดตามประเมินผลการรักษา (Baranoski & Ayello, 2004) มีวิธีการประเมินหลายวิธี ได้แก่ การวัดโดยใช้แถบวัดเป็นเซนติเมตร (linear measurement) การใช้แผ่นตารางในการทาบวัด (wound tracing) ภาพถ่ายแผล (Bates-Jensen, 1999) หรือโปรแกรมคอมพิวเตอร์ (Baranoski & Ayello, 2004) ความลึกของแผลอาจวัดโดยการใช้ก้านสำลีพันปลายไม้ (cotton swab applicator)
3. ระยะของแผล (wound stage or classification) การประเมินระยะของแผลกดทับตามหลักการของ Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (Bergstrom et al, 1994 cited in Bates-Jensen, 1999) แบ่งเป็น 4 ระยะ ดังนี้
ระยะที่ 1 (stage I) มีรอยแดงที่ผิวหนังที่ไม่มีการฉีกขาด การเปลี่ยนแปลงของสีผิวบางรายอาจมีสีผิวที่เข้มขึ้น สีจางลง อาจมีลักษณะอุ่น บวม แข็ง หรือหยาบ
ระยะที่ 2 (stage II) มีการสูญเสียผิวหนังบางส่วน (partial-thickness skin loss) ของชั้นอิปิเดอร์มิสและ/หรือเดอร์มิส แผลจะตื้นและมีลักษณะถลอก (abrasion) เป็นตุ่มน้ำ (blister) หรือเปิดออกเป็นแผลตื้น (shallow crater)
ระยะที่ 3 (stage III) มีการสูญเสียผิวหนังมาก (full-thickness skin loss) มีการทำลายหรือมีการตายของชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous) อาจลึกถึงชั้น fascia แต่ไม่ทะลุ มีลักษณะเป็นแผลลึกลงไปโดยอาจเซาะลามถึงเนื้อเยื่อที่อยู่ข้างเคียง
ระยะที่ 4 (stage IV) มีการสูญเสียผิวหนังมาก (full-thickness skin loss) และมีการทำลายขยายกว้างขึ้น มีเนื้อตาย หรือทำลายถึงชั้นกล้ามเนื้อ กระดูก หรือเอ็นและเยื่อหุ้มข้อ อาจพบมีการกินลามลึกลงไป หรือมีช่องทางระบายหนอง (sinus tract)
4. ขอบแผล (wound edge) ประเมินดูลักษณะ สี และความหนาของขอบแผล ลักษณะของขอบแผลแต่ละชนิดจะมีลักษณะที่แตกต่างกันออกไป ขอบแผลอาจมีลักษณะม้วนเข้ามาในแผลเมื่อมีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ที่ขอบแผลแต่ไม่สามารถคลุมได้ทั้งแผล เป็นลักษณะของการหายของแผลที่ไม่ดี
5. ชนิดและจำนวนของ exudate (exudate type and amount) exudate เป็นการเพิ่มจำนวนของสารน้ำในแผล อาจประกอบด้วยน้ำเหลือง (serum) เนื้อตาย (cell debris) เชื้อแบคทีเรีย และ leukocytes อาจมีลักษณะแห้ง มีน้ำน้อย ไม่ระบายออกมา หรือมีลักษณะมีความชุ่มชื้นสูง หรือเป็นน้ำระบายออกมาได้ ควรประเมินเกี่ยวกับจำนวน สี และความขุ่นใส ซึ่งลักษณะอาจใสหรือเหลืองจาง เรียก serous ลักษณะมีเลือดปนเล็กน้อยเรียก serosanguineous หรือมีเลือดปนมากเรียก sanguinous (bloody)
6. สภาพของเนื้อเยื่อรอบแผล (surrounding tissue condition) ควรประเมินเกี่ยวกับสี ความอ่อนแข็ง และอาการบวม อาการแดงและอุ่นของผิวหนังอาจแสดงถึงการติดเชื้อ อาการเปื่อยยุ่ยของผิวหนังรอบแผล (maceration) อาจเกิดจากการทำแผลที่ไม่เหมาะสมกับชนิดและปริมาณของ exudate
7. ลักษณะเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue and epithelialization) ควรประเมินลักษณะสีและขนาดของเนื้อเยื่อใหม่ที่สร้างมาคลุมแผล
8. พื้นของแผล (wound bed) เนื้อเยื่อที่พื้นของแผลจะแสดงถึงระยะและความก้าวหน้าของการหายของแผล ควรประเมินพื้นแผลเกี่ยวกับสี ความเปียก และปริมาณของเนื้อเยื่อผิวใหม่ ลักษณะพื้นแผลที่ดีจะมีลักษณะสะอาด เนื้อเยื่อสีแดง กรณีเป็นเนื้อพังผืดมีสีเหลืองเรียก slough สีน้ำตาลและดำจะเป็นเนื้อตาย (necrotic tissue) หรือเรียก eschar
การซักประวัติ ได้แก่ การซักประวัติเกี่ยวกับการได้รับยา การมีกิจกรรม สังคม จิตใจ และการได้รับสารอาหารทั้งในระยะก่อนและหลังการเกิดบาดแผล ดังนี้
ประวัติเกี่ยวกับการได้รับยา ซักประวัติเกี่ยวกับการได้รับยาทั้งยาที่มีผลต่อร่างกายโดยรวม (systemic) และยาที่ใส่ในแผลโดยตรง (topical) เพราะกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา ได้แก่ ยาเคมี
1. บำบัด การฉายรังสี ยาสเตียรอยด์ มีผลต่อกระบวนการหายของแผล ส่วนยาที่ใส่ในแผลโดยตรง เช่น Povidone-iodine และ Sodium hypochlorite จะเป็นพิษกับ fibroblasts ซึ่งจำเป็นต่อการหายของแผลและการสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (Lineaweaver et al, 1985 cited in Bates-Jensen, 1999)
2. ประวัติการมีกิจกรรม ซักประวัติทั้งแบบแผนการมีกิจกรรมตามปกติและเมื่อเกิดแผล เช่น การออกกำลังกายจะมีผลต่อแผลที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดดำ ประเมินผลกระทบของแผลต่อการทำงาน และการใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย และรูปแบบการนอนทั้งปริมาณและคุณภาพของการนอนหลับ การนอนหลับไม่เพียงพอมีผลต่อการหลั่ง growth hormone ที่มีผลต่อการหายของแผล ท่าทางการนอน เช่น นั่งหลับอาจสัมพันธ์กับการเป็นแผลจากการขาดเลือดมาเลี้ยงที่ขาอย่างรุนแรง (severe arterial insufficiency) (Bates-Jensen, 1999)
3. ประวัติทางสังคม ซักประวัติเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างสมาชิกในครอบครัวและบุคคลสำคัญอื่นในชีวิต เศรษฐานะและแหล่งสนับสนุนทางการเงิน เพื่อประเมินแหล่งสนับสนุนเกี่ยวกับการดูแลแผลของผู้ป่วย ซักประวัติเกี่ยวกับสภาพแวดล้อมทั้งที่บ้าน ชุมชน และที่ทำงานเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงของการเกิดแผลรวมทั้งแหล่งสนับสนุนทางสังคมในชุมชน ประวัติการทำงาน ระดับการศึกษา ลักษณะการใช้ชีวิตในแต่ละวัน เพื่อประเมินรูปแบบของการดูแลสุขภาพ
4. ประวัติด้านจิตใจ ปัจจัยด้านจิตใจอาจส่งผลต่อการหายของแผลได้ (Bates-Jensen, 1999) มีการศึกษาพบว่าหญิงที่มีคะแนนการรับรู้ความเครียดสูงจะมีการผลิต cytokines ที่สำคัญ 2 ชนิดลดลงที่ตำแหน่งของแผลอย่างมีนัยสำคัญ คือ interleukin 1 alpha (IL-la) และ IL-8 และยังพบว่าตัวอย่างกลุ่มนี้มีผลกระทบด้านความเครียดมากกว่าปกติภายใน 24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยังพบระดับ cortisol ในน้ำลายสูงกว่าผู้ที่มีการสร้าง cytokine ตามปกติ (Glaser, Kiecolt-Glaser, Marucha, MacCallum, Laskowski, & Malarkey, 1999) ควรซักประวัติเกี่ยวกับความสามารถในการคิดรู้ เช่น แบบแผนการเรียนรู้ของผู้ป่วย และความคิดความจำ ประวัติเกี่ยวกับการตอบสนองต่อความเจ็บป่วยและสิ่งที่ก่อให้เกิดความเครียด เช่น การเผชิญปัญหา และประวัติเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการดูแล เช่น การยอมทำตามคำแนะนำ (compliance) เพื่อประเมินการรับรู้เกี่ยวกับการมีแผลเรื้อรัง ความคิดความเชื่อ ตลอดจนวิธีการเผชิญปัญหาและค้นหาแนวทางการดูแลแผลเรื้อรังของตนเองอย่างเหมาะสม
5. ประวัติการได้รับสารอาหาร การได้รับสารอาหารมีความสำคัญในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของแผลและช่วยเร่งการหายของแผล (Hurd, 2004) ควรซักประวัติเกี่ยวกับอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานในแต่ละวัน ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดสารอาหาร ภาวะขาดสารอาหารที่เกิดขึ้นแล้ว การลดลงของน้ำหนักตัว อาจต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม ได้แก่ อัลบูมินในเลือด (serum albumin) (ควรมากกว่า 3.5 mg/dl) ระดับของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริท (hemoglobin and hematocrit levels)
การประเมินบาดแผล
การประเมินบาดแผลควรประเมินให้ครอบคลุมเกี่ยวกับตำแหน่ง ขนาด ความลึก ขอบแผล สิ่งที่ออกมาจากแผล และอื่น ๆ ให้ครอบคลุมดังนี้
1. ตำแหน่ง (location) บันทึกตามตำแหน่งที่มีแผลตามกายวิภาค (Baranoski & Ayello, 2004) ตำแหน่งของแผลอาจทำให้ทราบสาเหตุของการเกิดแผลได้ กรณีมีแผลตามปุ่มกระดูกมักจะเป็นแผลกดทับโดยกระดูกซาครัม (sacrum) เป็นตำแหน่งที่เกิดแผลกดทับได้มากที่สุด แผลที่ขาเหนือตาตุ่มทั้ง 2 ด้าน (medial หรือ lateral malleolus) มักเป็นแผลของหลอดเลือดดำ แผลที่เกิดจากหลอดเลือดแดงมักเกิดที่หลังเท้าหรือปลายนิ้วเท้า ส่วนแผลเบาหวานมักเกิดบริเวณฝ่าเท้า (Bates-Jensen, 1999)
2. ขนาดแผล (wound size) การประเมินขนาดแผลเป็นสิ่งสำคัญในการติดตามประเมินผลการรักษา (Baranoski & Ayello, 2004) มีวิธีการประเมินหลายวิธี ได้แก่ การวัดโดยใช้แถบวัดเป็นเซนติเมตร (linear measurement) การใช้แผ่นตารางในการทาบวัด (wound tracing) ภาพถ่ายแผล (Bates-Jensen, 1999) หรือโปรแกรมคอมพิวเตอร์ (Baranoski & Ayello, 2004) ความลึกของแผลอาจวัดโดยการใช้ก้านสำลีพันปลายไม้ (cotton swab applicator)
3. ระยะของแผล (wound stage or classification) การประเมินระยะของแผลกดทับตามหลักการของ Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (Bergstrom et al, 1994 cited in Bates-Jensen, 1999) แบ่งเป็น 4 ระยะ ดังนี้
ระยะที่ 1 (stage I) มีรอยแดงที่ผิวหนังที่ไม่มีการฉีกขาด การเปลี่ยนแปลงของสีผิวบางรายอาจมีสีผิวที่เข้มขึ้น สีจางลง อาจมีลักษณะอุ่น บวม แข็ง หรือหยาบ
ระยะที่ 2 (stage II) มีการสูญเสียผิวหนังบางส่วน (partial-thickness skin loss) ของชั้นอิปิเดอร์มิสและ/หรือเดอร์มิส แผลจะตื้นและมีลักษณะถลอก (abrasion) เป็นตุ่มน้ำ (blister) หรือเปิดออกเป็นแผลตื้น (shallow crater)
ระยะที่ 3 (stage III) มีการสูญเสียผิวหนังมาก (full-thickness skin loss) มีการทำลายหรือมีการตายของชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous) อาจลึกถึงชั้น fascia แต่ไม่ทะลุ มีลักษณะเป็นแผลลึกลงไปโดยอาจเซาะลามถึงเนื้อเยื่อที่อยู่ข้างเคียง
ระยะที่ 4 (stage IV) มีการสูญเสียผิวหนังมาก (full-thickness skin loss) และมีการทำลายขยายกว้างขึ้น มีเนื้อตาย หรือทำลายถึงชั้นกล้ามเนื้อ กระดูก หรือเอ็นและเยื่อหุ้มข้อ อาจพบมีการกินลามลึกลงไป หรือมีช่องทางระบายหนอง (sinus tract)
4. ขอบแผล (wound edge) ประเมินดูลักษณะ สี และความหนาของขอบแผล ลักษณะของขอบแผลแต่ละชนิดจะมีลักษณะที่แตกต่างกันออกไป ขอบแผลอาจมีลักษณะม้วนเข้ามาในแผลเมื่อมีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ที่ขอบแผลแต่ไม่สามารถคลุมได้ทั้งแผล เป็นลักษณะของการหายของแผลที่ไม่ดี
5. ชนิดและจำนวนของ exudate (exudate type and amount) exudate เป็นการเพิ่มจำนวนของสารน้ำในแผล อาจประกอบด้วยน้ำเหลือง (serum) เนื้อตาย (cell debris) เชื้อแบคทีเรีย และ leukocytes อาจมีลักษณะแห้ง มีน้ำน้อย ไม่ระบายออกมา หรือมีลักษณะมีความชุ่มชื้นสูง หรือเป็นน้ำระบายออกมาได้ ควรประเมินเกี่ยวกับจำนวน สี และความขุ่นใส ซึ่งลักษณะอาจใสหรือเหลืองจาง เรียก serous ลักษณะมีเลือดปนเล็กน้อยเรียก serosanguineous หรือมีเลือดปนมากเรียก sanguinous (bloody)
6. สภาพของเนื้อเยื่อรอบแผล (surrounding tissue condition) ควรประเมินเกี่ยวกับสี ความอ่อนแข็ง และอาการบวม อาการแดงและอุ่นของผิวหนังอาจแสดงถึงการติดเชื้อ อาการเปื่อยยุ่ยของผิวหนังรอบแผล (maceration) อาจเกิดจากการทำแผลที่ไม่เหมาะสมกับชนิดและปริมาณของ exudate
7. ลักษณะเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue and epithelialization) ควรประเมินลักษณะสีและขนาดของเนื้อเยื่อใหม่ที่สร้างมาคลุมแผล
8. พื้นของแผล (wound bed) เนื้อเยื่อที่พื้นของแผลจะแสดงถึงระยะและความก้าวหน้าของการหายของแผล ควรประเมินพื้นแผลเกี่ยวกับสี ความเปียก และปริมาณของเนื้อเยื่อผิวใหม่ ลักษณะพื้นแผลที่ดีจะมีลักษณะสะอาด เนื้อเยื่อสีแดง กรณีเป็นเนื้อพังผืดมีสีเหลืองเรียก slough สีน้ำตาลและดำจะเป็นเนื้อตาย (necrotic tissue) หรือเรียก eschar
เตรียมน้ำมันสมุนไพร 10 สหายและใช้สำลีสะอาดชุบน้ำมันแล้วปิดลงไปในแผล ปิดด้วยผ้าก๊อสทิ้งไว้ สำหรับแผลเรื้อรังใส่น้ำมันสมุนไพร10 สหาย วันละสองครั้ง ยังไม่มีผู้ป่วยที่มีอาการข้างเคียงจากการใช้น้ำมันสมุนไพรนี้ |
|