ประเภทบทความ/งานวิจัย : วิจัย สถานะ : จัดทำโครงร่าง    บทความ/วิจัย เรื่อง : การกำกับการกินยาต่อหน้าเพื่อส่งเสริมความร่วมมือในการรักษาวัณโรคต่อเนื่อง สม่ำเสมอ ผู้แต่ง : เฉลิมพล โพธิ์สาวัง ปี : 2560       หลักการและเหตุผล : วัณโรคเป็นโรคติดต่อที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญและยังเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยและการตายของประชาชนหลายล้านคนทั่วโลกในแต่ละปี จากรายงานขององค์การอนามัยโลกถึงสถานการณ์ของโรควัณโรคทั่วโลกในปัจจุบันตั้งแต่เดือนเมษายน พ.ศ. 2553 พบว่า 1 ใน 3 ของ ประชากรทั่วโลกติดเชื้อวัณโรค โดยมีความชุก (Prevalence) ของผู้ป่วยวัณโรคมีประมาณ 14 ล้านคน และประมาณ ครึ่งหนึ่ง (8 ล้านคน) เป็นกลุ่มที่กำลังแพร่เชื้อ (Active tuberculosis infectious ) รวมถึงในแต่ละปีมีผู้ป่วยรายใหม่ (New case) ประมาณ 8.4 ล้านคน โดยร้อยละ 95 อยู่ในประเทศที่กำลังพัฒนา นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิตปีละประมาณ 1.9 ล้านคน โดยร้อยละ 98 อยู่ในประเทศที่ยากจน (สำนักระบาดวิทยา, 2554) องค์การอนามัยโลกได้จัดอันดับประเทศที่มีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคสูงสุด (High TB-burden Countries) 22 ประเทศ ประเทศไทยถูกจัดอยู่ในอันดับที่ 18 (World Health Organization, 2010) สำหรับสถานการณ์ในประเทศไทยพบว่า วัณโรคเป็นสาเหตุการตาย 10 อันดับแรกของประชากรไทย โดยประชากรของประเทศร้อยละ 30 ติดเชื้อวัณโรค และจากรายงานขององค์การอนามัยโลกปี 2554 คาดประมาณว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรคจำนวน 130,000 ราย(182/100,000 ประชากร) ในจำนวนนี้แยกเป็นผู้ป่วยรายใหม่ 94,000 ราย (137/100,000 ประชากร) ซึ่งในจำนวนผู้ป่วยรายใหม่ทั้งหมดนี้ เป็นผู้ป่วยระยะแพร่กระจายเชื้อ (เสมหะบวก) 44,475 ราย (66/100,000 ประชากร) ผู้ป่วยเสียชีวิตปีละ 11,000 ราย (16/100,000 ประชากร) (กรมควบคุมโรค,2554) จากข้อมูลรายงานงวดการค้นหารายป่วย (Case finding report) ที่กรมควบคุมโรคได้รับรายงานจากพื้นที่ต่างๆ ผ่านผู้ประสานงานวัณโรค (TB coordinator) ทุกระดับ พบว่าใน ปี พ.ศ. 2554 มีผู้ป่วยวัณโรคทุกประเภท ทั้งสิ้น 63,019 ราย โดยแบ่งเป็นผู้ป่วยใหม่เสมหะบวก (Incidence of sputum smear positive TB) 31,654 ราย ผู้ป่วยใหม่เสมหะลบ (Incidence of sputum smear negative TB) 24,259 ราย ผู้ป่วยชนิดกลับเป็นซ้ำ (relapse) 2,079 ราย ผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด (Extra pulmonary tuberculosis) 11,450 ราย อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยวัณโรคที่เพิ่มขึ้นอาจเนื่องมาจากสถานการณ์โรคเอดส์ที่เพิ่มสูงขึ้น จากรายงานของสำนักระบาดวิทยาตั้งแต่ปี พ.ศ.2527 ถึง 31 พฤษภาคม 2554 มีรายงานผู้ป่วยเอดส์และผู้ติดเชื้อที่มีอาการ 376,847 ราย ป่วยเป็นวัณโรคถึง 115,018 ราย ในกลุ่มผู้ป่วยเอดส์ที่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ปรากฏว่าวัณโรคเป็นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบได้มากที่สุดคือ ร้อยละ 30.52 วัณโรคเป็นโรคที่รักษาให้หายขาดได้ถ้าได้รับการรักษาที่เหมาะสมดังนั้นเป้าหมายการรักษาวัณโรคคือผู้ป่วยสามารถหายจากโรควัณโรค ไม่กลับมาเป็นซ้ำ และสามารถมีคุณภาพชีวิตเหมือนคนปกติ ลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค ป้องกันการเกิดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคดื้อยา (Multiple Drug Resistance : MDR-TB) ประเทศไทยได้ดำเนินการควบคุมวัณโรคตามแนวทางขององค์การอนามัยโลก (DOT Strategy) ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2539 และปรับแผนมาเป็น The Stop TB Strategy เป็นกลยุทธ์หลักที่องค์การอนามัยโลกและพันธมิตรทั่วโลกให้การยอมรับนำไปดำเนินการควบคุมวัณโรคเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการักษาและเพื่อป้องกันการดื้อยา การรักษาวัณโรคตามข้อแนะนำขององค์การอนามัยโลก (WHO, 2010) ให้มีอัตราความสำเร็จของการรักษา (Success rate) มากกว่าร้อยละ 85 และไม่เสียชีวิตจากวัณโรค โดยกำหนดให้มีอัตราตาย (Default rate) น้อยกว่าร้อยละ 5 นอกจากนี้แล้วยังมีเป้าหมายในการลดอัตราการขาดยา (Default rate) น้อยกว่าร้อยละ 7 ซึ่งการที่จะดำเนินการดังกล่าวได้ประสบผลสำเร็จนั้นขึ้นอยู่กับความร่วมมือในการรักษาต่อเนื่อง สม่ำเสมอ (Adherence to regimen) องค์การอนามัยโลก (2001) ได้ให้คำจำกัดความ ความร่วมมือในการรักษาหมายถึง “ระดับการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยตามคำแนะนำในการรักษาที่ได้รับจากแพทย์” รวมทั้งพฤติกรรมของผู้ป่วยที่ได้รับจากคำแนะนำในการปฏิบัติตัว ได้แก่การรับประทานยา การควบคุมอาหาร และ/หรือการดำเนินการในการปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับคำแนะนำที่ได้จากคำแนะนำของบุคลากรทางสุขภาพ (Haynes & Rand.,1979) จากผู้ป่วยวัณโรคเป็นผู้ป่วยที่ต้องให้ความร่วมมือในการรักษาและปฏิบัติตามแผนการรักษาอย่างสม่ำเสมอจึงจะทำให้เกิดผลการรักษาที่ดีและมีประสิทธิภาพ (สุคนธ์, 2548) ปัจจัยที่ก่อให้เกิดความล้มเหลวในการรักษาวัณโรค ซึ่งผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับโรคทรวงอกทั้งในและต่างประเทศจำนวนมากมีความเห็นตรงกันว่าความล้มเหลวของการรักษาวัณโรคคือการขาดความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาไม่ครบตามแผนการรักษา ดังนั้นความร่วมมือในการรักษาวัณโรคอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ (adherence) เป็นระยะเวลา6-8 เดือน ของผู้ป่วย เป็นสิ่งสำคัญที่สุดซึ่งนับว่าเป็นหัวใจของการดูแล จึงจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีโอกาสรักษาหายขาดได้ถึงร้อยละ 90 (พันธ์ชัย รัตนสุวรรณ, 2544) สาเหตุของการรักษาวัณโรคที่ไม่ต่อเนื่อง สม่ำเสมอ มีปัจจัยหลายอย่าง จากการศึกษางานวิจัยที่เกี่ยวข้อง พบว่าปัญหาที่ทำให้ผู้ป่วยวัณโรคขาดยาหรือกินยาไม่ต่อเนื่อง สม่ำเสมอ เกิดจาก 3 องค์ประกอบ คือ 1) เกิดจากตัวผู้ป่วยเอง เช่นขาดความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับโรคและการรับประทานยา รวมถึงอาการไม่พึงประสงค์ของการรับประทานยาวัณโรค ขาดความตระหนักถึงการรักษาที่ต่อเนื่อง ผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้น คิดว่าตัวเองหายจากโรค ผู้ป่วยกินยาแล้วรู้สึกว่าอาการไม่ดีขึ้น ลืมกินยา ผู้ป่วยที่มีเศรษฐานะต่ำ ไม่มีเงินค่ายา ค่าใช้จ่ายการเดิน เสียรายได้ในระหว่างที่รับการรักษา ผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคอื่นด้วยเช่น อัมพาต ไม่สามารถมาตรวจกับแพทย์เองได้และผู้ป่วยไม่มีเวลามารอรับบริการที่โรงพยาบาล 2) เกิดจากการขาดการสนับสนุนทางครอบครัวและสังคม เช่น ปัญหาขาดการดูแลเอาใจใส่ ขาดกำลังใจจากคนรอบข้างหรือผู้ดูแล หรือผู้ที่ดูแลขาดความรู้และความเข้าใจในการใช้ยารักษาวัณโรค 3) เกิดจากระบบการบริการ เช่น รูปแบบการให้ความรู้เกี่ยวกับการรักษาวัณโรคเพื่อให้ผู้ป่วยได้ตระหนักถึงความสำคัญของการรักษาวัณโรคยังไม่ชัดเจน การให้บริการผู้ป่วยที่ล่าช้า ความไม่เป็นส่วนตัว ไม่ได้รับความสะดวกสบาย ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความเบื่อหน่าย ไม่มารับการรักษาที่ต่อเนื่อง ขาดการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง (Dulmen, 2007; Marco, 1998; Munro, 2007; Volmink,1997) ผลกระทบที่เกิดจากการรักษาวัณโรคที่ไม่ต่อเนื่องทำให้การรักษาล้มเหลวและยังส่งผลกระทบต่างๆมากมาย ทั้งต่อตัวผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชน สังคมและต่อประเทศชาติโดยรวม ผลต่อตัวผู้ป่วยทำให้การรักษาไม่ได้ผลโรคไม่หายขาด แต่กลับเป็นใหม่ (Relapse) และเป็นสาเหตุทำให้เชื้อดื้อยา (Multiple Drug Resistance; MDR-TB) ส่งผลให้ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษานานขึ้น นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดพยาธิสภาพของปอดมีความรุนแรงมากขึ้นทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนตามมาส่งผลให้เกิดความพิการได้ จากการศึกษาของ ปราชญ์ บุญวงศ์วิโรจน์ (2551) และการศึกษาของ กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ (2551) รายงานว่าผู้ป่วยวัณโรคหากไม่ทำการรักษาภายในระยะเวลาหนึ่งปีครึ่งจะมีโอกาสเสียชีวิตภายในระยะเวลา 5 ปี ถึงร้อยละ 30-50 ผลกระทบต่อครอบครัวของผู้ป่วยวัณโรคที่สำคัญคือการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคสู่คนอื่นโดยเฉพาะผู้ที่อาศัยอยู่ในครอบครัวเดียวกัน ผู้ที่มีภูมิต้านทานต่ำ เช่น เด็ก คนชรา ผู้ป่วยเบาหวานหรือผู้ที่ได้รับยาหรือสารกดภูมิคุ้มกัน นอกจากนี้ยังส่งผลกระทบด้านเศรษฐกิจของครอบครัวเนื่องจากผู้ป่วยวัณโรคจะมีร่างกายที่อ่อนแอลงส่งผลให้ประสิทธิภาพในการทำงานลดลง และขาดรายได้ไปนาน (ประมาณ40-60 วัน) ในระยะเข้มข้น และสมาชิกในครอบครัว (ประมาณ 1-2 คน) ต้องเสียเวลาในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคทำให้ครอบครัวสูญเสียรายได้ทั้งทางตรงและทางอ้อม ค่าใช้จ่ายในการรักษาวัณโรคชนิดดื้อยาโดยเฉลี่ยมากกว่า 10,000 บาทต่อครอบครัว (ยุทธิชัย เกษตรเจริญ,2551) นอกจากนี้ระยะเวลาของการรักษาที่ต้องใช้เวลาประมาณ 6 เดือนผู้ป่วยจะมีความรู้สึกกดดัน เพราะต้องมีภาระในชีวิตประจำวัน เช่น การทำงานเพื่อหารายได้มาเลี้ยงครอบครัว การเลี้ยงดูเด็ก ดังนั้นเมื่ออาการเจ็บป่วยทุเลาลงผู้ป่วยจึงไม่เห็นความสำคัญของการกินยาอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากเห็นว่าวัณโรคไม่ได้คุกคามร่างกาย (Dick Walt, Hoogendoorn & Tobias et al., 2007) นอกจากนี้แล้วผลกระทบที่สำคัญจากการกินยาไม่สม่ำเสมอจะทำให้เชื้อดื้อยา ต้องเปลี่ยนยาที่ใช้ในการรักษาจากยาพื้นฐาน (First line drug) เป็นกลุ่มยารอง (Second line drug) กลุ่มยาพื้นฐาน ซึ่งประกอบไปด้วยยาไอโซไนอะซิด (Isoniazid; H) ร่วมกับยาธัยอซิตาโซน (Thiacitazone; T) โดยเพิ่มยาฉีดเสตร็พโตมัยซิน (Streptomycin; S) เป็นสูตรยาที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการรักษาวัณโรค ใช้รักษาผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ทุกรายที่ไม่มีอาการแพ้ยาในกลุ่มนี้ ซึ่งระบบยาพื้นฐานนี้แม้ว่ายาจะมีราคาถูกที่สุด การบริหารยาง่ายและให้ผลดีพอสมควร แต่เนื่องจากเป็นระบบยาที่ทำให้มีอาการข้างเคียงและแพ้ยา จึงเป็นปัญหาใหญ่ที่เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาให้ครบตามกำหนดได้เพียงร้อยละ 50-60 เท่านั้น (นัดดา ศรียาภัย, 2535) กลุ่มยารอง (Second line drug) ประกอบด้วย กานาไมซิน (Kanamycin) เอทธิโอนาไมด์(Ethionamide) โอฟลอกซาซิน (Ofloxacin) พาราอมิโน ซาลิซิลิกแอซิด (Para-amino Salicylic acid) และไซโครซิริน (Cycloserine) ใช้ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคชนิดดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) ซึ่งมีผลข้างเคียงจากยามากกว่ายาในกลุ่มยาพื้นฐาน ส่งผลให้ผู้ป่วยรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ต่อเนื่อง ทำให้ความสำเร็จในการรักษาน้อย การรักษาผู้ป่วยวัณโรคด้วยระบบยามาตรฐานและระบบยาระยะสั้น โดยการให้ยาแบ่งเป็น 2 ระยะ คือ ระยะเข้มข้น (Intensive phase) และระยะต่อเนื่อง (Continuous phase) ซึ่งมีหลายประเทศที่นำแนวทางการรักษาวัณโรคโดยใช้ระบบยาระยะสั้นไปใช้ รวมถึงประเทศไทยด้วย โดยผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ทุกรายจะได้รับการรักษาด้วยระบบยาระยะสั้น 2HRZE/4 HR กล่าวคือ ในการรักษาระยะเข้มข้นระยะแรก 2 เดือน ผู้ป่วยจะได้รับยา Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E) เมื่อสิ้นสุดระยะ2 เดือนแรกแล้วหากผู้ป่วยมีผลเสมหะตรวจไม่พบเชื้อ (Sputum smear negative) ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาในระยะต่อเนื่องอีก 4 เดือนโดยได้รับยา Isoniazid (H) และ Rifampicin (R) รวมระยะเวลาในการรักษา 6 เดือน ในกรณีที่สิ้นสุดระยะ 2 เดือนแรก ถ้าผู้ป่วยยังมีผลเสมหะเป็นบวก (Sputum smear positive) ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาระยะเข้มข้นเป็นระยะเวลา 3 เดือน ซึ่งรวมระยะเวลาการรักษาเป็น 7 เดือน โดยทั่วไปผู้ป่วยที่รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอจะใช้เวลาในการรักษา 6 เดือน จากการศึกษาของนัดดา ศรียาภัย (2538) ได้ศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการรักษาด้วยระบบยาสั้น กับการรักษาด้วยระบบยามาตรฐาน( 1-2 ปี) พบว่าระยะเวลาในการรักษามีผลต่อผลการรักษาโดยพบว่าการรักษาด้วยระบบยาระยะสั้นมีผู้ป่วยรักษาครบกำหนดร้อยละ 80 ส่วนระบบยามาตรฐานมีผู้ป่วยรับยาครบกำหนดร้อยละ 57 สอดคล้องกับการศึกษาของ คอมบ์ และคณะ(1990) ที่ศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาด้วยสูตรยาระยะสั้น 6 เดือน (2HRZE/4HR) กับสูตรยา 9 เดือน (9HR) ผลการศึกษาพบว่า อัตราการรักษาครบถ้วนในกลุ่มที่ได้รับการรักษา 6 เดือนและ 9 เดือน คิดเป็นร้อยละ 61.4 และร้อยละ 50.6 ตามลำดับ ถึงแม้ว่าการรักษาด้วยระบบยาระยะสั้นจะมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยระบบยาระยะสั้นยังไม่ประสบความสำเร็จตามเป้าหมาย เนื่องจากโดยส่วนใหญ่เกิดจากการขาดความร่วมมือในการรักษาวัณโรคของผู้ป่วย จากรายงานสำนักวัณโรค, 2554 มีอัตราการรักษาหายเฉลี่ยทั่วประเทศเพียงร้อยละ 64 ระบบยาสําหรับผู้ป่วยรายใหม่ที่ยังไม่เคยได้รับการรักษามากก่อน การให้ยาแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ ระยะเข้มขน (Intensive phase) และระยะต่อเนื่อง (Continuous phase) ระบบยาที่เหมาะสมกับประเทศไทย ทั้งในด้านประสิทธิภาพที่ดี ราคายาที่เหมาะสม และอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ต่ำ (Relapse) ได้แก ผู้ป่วยรายใหม่ที่ผลเสมหะพบเชื้อ ระบบยาที่ใชได้แก่ระบบยาที่ใช้เวลา 6 เดือนคือ 2HRZE(S)/4HR หรือ 2HRZE(S)/4HR ระบบยาที่ใช้เวลา 8 เดือนคือ 2HRZE(S)/6HE และระบบยาที่ใชเวลา 9 เดือนคือ 2HRE/7HR อย่างไรก็ตามมีข้อแนะนำให้ใช้ระบบยาที่ใช้เวลา 6 เดือนเป็นหลัก สูตรการรักษานี้สามารถใช้ได้กับการรักษาวัณโรคนอกปอด (Extra pulmonary TB) ยกเว้นผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองและวัณโรคกระดูกที่ต้องใช้ระยะเวลาให้ยาที่นานขึ้น การบริหารจัดการยาให้คำนวณขนาดยาให้เหมาะสมกับน้ำหนักตัวของผู้ป่วยและควรแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาทุกวันตลอดระยะเวลาที่รับการรักษา หรือในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยาบางวันให้แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาทุกวันในช่วงระยะเข้มข้น (Initial phase) และรับประทาน 3 ครั้งต่อสัปดาห์ในระยะต่อเนื่อง (Continuous phase) และจะต้องไม่เป็นผู้ป่วย HIV หรืออยู่ในพื้นที่ที่มีความชุก HIV สูง (พรอนันต์ โดมทอง,2554) สำหรับผูป่วยวัณโรคปอดคือผู้ป่วยรายใหม่ย้อมเสมหะพบเชื้อ ในรายที่เสมหะตรวจยอมสี ไมพบเชื้อ (Smear negative) และการเพาะเชื้อใหผลบวกหรือลบก็ตาม และมีภาพรังสีทรวงอกมีรอยโรค ใหการรักษาเหมือน New smear-positive pulmonary tuberculosis คือสูตรยา 6 เดือน (2HRZE/4HR) การติดตามและประเมินผลการรักษา ผูปวยวัณโรคปอดที่ไดรับการรักษาดวยยารักษาวัณโรคด้วยระบบยาระยะสั้น การตรวจเสมหะดวยกลองจุลทรรศน์ การเพาะเชื้อ หรือการถ่ายภาพรังสีทรวงอก ผู้ป่วยตองได้รับการตรวจยอมสีเสมหะเพื่อตรวจหาเชื้ออย่างน้อย 3 ครั้ง ในระหว่างรักษา คือ หลังการรักษา 2 เดือนเพื่อดูอัตราการเปลี่ยนของเสมหะจากบวกเปนลบ (Conversion rate) ชวงที่สองหลังการรักษา 5 เดือน เพื่อดูวามีการรักษาลมเหลวหรือไม และเมื่อสิ้นสุดการรักษาเพื่อดูอัตราการหายขาดจากโรค (Cure rate) เสมหะที่สงตรวจแตละครั้งควรจะตองประกอบดวยเสมหะ 2 ตัวอยาง ที่เก็บในตอนหลังตื่นนอนหนึ่งตัวอยาง และอีกหนึ่งตัวอยางจะเก็บขณะที่ผูปวยมารับการตรวจรักษาหรืออยางนอยที่สุดหนึ่งตัวอยาง ถาหากสามารถจะเพาะเชื้อวัณโรคจากเสมหะไดควรจะทําการเพาะเชื้อรวมกับการถ่ายภาพรังสีทรวงอก โดยที่ผูปวย อาจถายภาพรังสีทรวงอกกอนการรักษา และควรถายภาพรังสีทรวงอกอีกครั้งเมื่อสิ้นสุดการรักษา เพื่อเปนภาพรังสีทรวงอกที่ใชในการเปรียบเทียบหากผูปวยมีอาการหลังหยุดการรักษา การถายภาพรังสีทรวงอกระหวางการรักษาไมจําเปน ยกเวนในกรณีที่ผูปวยมีอาการเปลี่ยนแปลงที่เลวลงระหว่างการรักษาหรือสงสัยวามีโรคแทรกซอนเกิดขึ้น ผูปวยวัณโรคปอดที่ตรวจเสมหะยอมสีไม่พบเชื้อดวยวิธีตรวจดวยกลองจุลทรรศนไมวาผลการเพาะเชื้อเปนบวกหรือลบก็ตาม โดยทั่วไปให้ใช้อาการแสดงทางคลินิกดูผลการรักษา แตควรตรวจเสมหะเมื่อสิ้นสุดการรักษาระยะเขมขนเพื่อปองกันความผิดพลาดในผลการตรวจเสมหะกอนรักษา หรือผูปวยไดรับยาไมสม่ำเสมอ ผูปวยที่ขาดยาเกิน 2วันในระยะเขมข้นหรือเกิน 7 วันในระยะตอเนื่องตองได้รับการติดตามทันที เพื่อหาสาเหตุและอธิบายใหผูปวยเขาใจถึงความสําคัญของการกินยาใหสม่ำเสมอต่อเนื่องและครบถ้วน ประเทศไทยได้ดำเนินการควบคุมวัณโรคตามกลยุทธ์ของ WHO ในการควบคุมวัณโรค โดยการใช้กลยุทธการรักษาวัณโรคด้วยระบบยาระยะสั้น (Directly Observed Treatment, Short-course: DOTS) ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2539 และครอบคลุมพื้นที่ทั่วประเทศตั้งแต่ปี พ.ศ. 2544 แต่ยังไม่สามารถดำเนินงานในสถานบริการทุกแห่งได้โดยเฉพาะหน่วยงานอื่นๆนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยงานภาคเอกชน จึงจำเป็นต้องเร่งรัดส่งเสริมดำเนินงานควบคุมป้องกันวัณโรคตามแนวทาง DOTS ให้เข้มแข็งและมีคุณภาพทั่วประเทศ ซึ่งการพัฒนาคุณภาพการดำเนินงานตามมาตรฐานการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติตามกลยุทธ์การควบคุมวัณโรคที่องค์การอนามัยโลกและพันธมิตรหยุดยั้งวัณโรคทั่วโลกยอมรับ (The Stop TB Strategy) ซึ่งมี 5 องค์ประกอบหลักได้แก่ 1) รัฐบาลมีแผนนโยบายในการควบคุมวัณโรคที่ชัดเจน มีการจัดหาทรัพยากรทั้งทรัพยากรบุคคลและงบประมาณทั้งงบประมาณของประเทศและการสนับสนุนจากองค์การต่างๆให้เพียงพอต่อการดำเนินงานทั้งในเชิงปริมาณและคุณภาพ 2) มีการเร่งรัดการค้นหารายป่วยโดยการตรวจหาเชื้อในห้องปฏิบัติการที่มีระบบประกันคุณภาพที่มีมาตรฐาน การตรวจวินิจฉัยด้วยกล้องจุลทรรศน์ (Direct Smear Microscopy) เป็นพื้นฐาน 3) มีการสนับสนุนการรักษาด้วยระบบยามาตรฐาน รวมทั้งมีการดูแลสนับสนุนให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่องจนครบกำหนด บริการการรักษาผู้ป่วยวัณโรคด้วยระบบยาระยะสั้นตามแนวทางมาตรฐานแห่งชาติเพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรคโดยเร็วที่สุด ลดการแพร่กระจายเชื้อและเพื่อป้องกันการดื้อยาในอนาคต การดูแลสนับสนุนให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่องจนครบ โดยเน้นการดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง(Patient Center Approach ) ซึ้งรวมถึงการมีพี่เลี้ยงกำกับการกินยา (DOT) การกำกับการดูแลรักษาผู้ป่วยต้องอาศัยความสม่ำเสมอต่อเนื่องทั้งตัวผู้ป่วยเองและผู้ดูแล ดังนั้นอาจจะปรับให้เข้ากับสถานการณ์และผู้ป่วยแต่ละคน การกำกับดูแลอาจทำได้ทั้งที่สถานบริการสาธารณสุข ในที่ทำงานของผู้ป่วย ในชุมชน ส่วนผุ้ป่วยที่ให้การดูแลและสนับสนุนการรักษาผู้ป่วยจะเป็นใครก็ได้ที่ผู้ป่วยยอมรับ แต่ต้องได้รับการอบรมและอยู่ภายใต้การกำกับติดตามของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข 4) มีระบบการบริหรจัดการยาวัณโรคที่มีคุณภาพ 5) มีระบบการกำกับ ติดตาม นิเทศ ควบคุม และประเมินผล อย่างต่อเนื่อง ที่ผ่านมาแม้ว่าการควบคุมวัณโรคในประเทศไทย จะสามารถดำเนินงานควบคุมวัณโรคได้ตามเป้าหมาย โดยมีอัตราการรักษาหายอยู่ระหว่างร้อยละ 85-87 (สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค , 2554) ซึ่งเป้าหมายที่องค์การอนามัยโลกได้กำหนดไว้ที่ร้อยละ 85 แต่ยังพบผู้ป่วยบางส่วนที่รับยาไม่สม่ำเสมอ ต่อเนื่อง องค์การอนามัยโลกได้ให้ข้อเสนอแนะว่า กลยุทธ์ที่ได้ผลในการเพิ่มอัตราการรักษาหาย คือการรักษาวัณโรคด้วยระบบยาระยะสั้น ภายใต้การกำกับการกินยาต่อหน้า (Direct Observation Therapies: DOT) การกำกับการรับประทานยาวัณโรคต่อหน้า (DOT) นับเป็นองค์ประกอบที่สำคัญภายใต้กลยุทธการรักษาวัณโรคด้วยระบบยาระยะสั้น (DOTS) เป็นกลวิธีการที่ใช้ในการกำกับการรับประทานยาช่วยให้ผู้ป่วยวัณโรคได้รับประทานยารักษาวัณโรคได้ครบ การดูแลติดตามการรับประทานยาของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดนี้ ช่วยให้ผู้ป่วยร่วมมือในการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ (Adherence to drug) เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนโดยเฉพาะในปัจจุบันที่มีการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยเป็นวัณโรคและปัญหาการดื้อยา ประเทศสหรัฐอเมริกาจึงแนะนำให้ใช้ DOT ในการรักษาวัณโรคทุกราย รวมถึง American Thoracic Society และ World Health Organization เนื่องจากเชื่อว่าเป็นระบบเดียวที่ทำให้มั่นใจได้ว่าผู้ป่วยรับประทานยา (Enarson, 2000) จะช่วยให้การกินยาของผู้ป่วยครบถ้วน ลดอัตราการขาดยา และยังช่วยป้องกันการเกิดวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (Volmink & Gerner et al.,2009)การกำกับการกินยาต่อหน้า (DOT) มีความสำคัญมากในระยะเข้มข้น ผู้ป่วยต้องยินยอมและสามารถเลือกผู้ที่ทำหน้าที่กำกับการกินยา และผู้ที่ทำหน้าที่กำกับการกินยาต้องยินยอมทำหน้าที่เป็นผู้กำกับการกินยา ซึ่งผู้ที่ทำหน้าที่กำกับการกินยาหรือพี่เลี้ยงที่สำคัญลำดับแรกเป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุข รองลงไปเป็นบุคคลที่เชื่อถือได้ในชุมชน ได้แก่ อาสาสมัครสาธารณสุข กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ผู้นำศาสนา พระ ครู และลำดับสุดท้ายคือเป็นสมาชิกในครอบครัว(WHO, 1998) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาอย่างเป็นระบบของ โวมิลค์ และ แกมเมอร์ ( 2009) การศึกษาพบว่าการดูแลการกินยา โดยให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขดูแลหรือมอบหมายให้ผู้อื่นที่น่าเชื่อถือ จะช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยรับประทานยาต่อเนื่องเพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม ดังนั้นการส่งเสริมการรับประทานยาต้านวัณโรคโดยการกำกับการรับประทานยาวัณโรคต่อหน้า จะเกิดประสิทธิภาพและเกิดประโยชน์ได้มากที่สุดนั้นขึ้นอยู่กับการที่ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรักษาโดยรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์ครบกำหนดระยะเวลาของการรักษา ถึงแม้ว่าประเทศไทยได้นำเอากลวิธี DOT มาเป็นกลวิธีสำคัญและแนวทางดำเนินการควบคุมวัณโรคแห่งชาติ (กระทรวงสาธารณสุข, 2554) จากการดำเนินงานที่ผ่านมาพบว่าอัตราการรักษาหายของผู้ป่วยวัณโรคต่ำกว่าเป้าหมายที่ WHO กำหนด อาจเนื่องมาจากพี่เลี้ยงดูแลการกินยาของผู้ป่วยวัณโรคส่วนใหญ่ เป็นสมาชิกในครอบครัว (ดารณี วิริกิจจา, 2544) การให้ความรู้และการปฏิบัติของผู้ป่วยและพี่เลี้ยงดูแลการกินยายังไม่ดีเท่าที่ควร (สุปราณี โมฬีชาติ, 2546) และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขไม่สามารถเดินทางไปเยี่ยมพี่เลี้ยงและผู้ป่วยในระบบ DOT ได้ เนื่องจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทำงานหลายด้าน ประกอบกับการมีโครงการด้านสุขภาพอื่นๆ มากมาย เช่น โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงไม่มีเวลาเป็นพี่เลี้ยงดูแลการกินยาของผู้ป่วยวัณโรคและเยี่ยมบ้านตามเกณฑ์ที่กำหนด และผู้ป่วยส่วนใหญ่บ้านอยู่ไกลจากสถานบริการสาธารณสุข เป็นผลให้ผู้ป่วยบางราย ส่วนกินยาไม่ครบกำหนดการรักษาซึ่งเป็นสาเหตุให้การดำเนินงานควบคุมวัณโรคล้มเหลว ทำให้โรคไม่หายขาด อีกทั้งเกิดการแพร่กระจายเชื้อในชุมชน จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่ามีการศึกษากลวิธีที่ดำเนินการส่งเสริมความร่วมมือในการรักษาวัณโรคมีหลายวิธีได้แก่ การรักษาวัณโรคด้วยระบบยาระยะสั้น ผลการศึกษาการใช้แผนการรักษาระยะสั้น หรือการใช้ยาฉีดในผู้ป่วยบางคนช่วยเพิ่มความร่วมมือในการรักษา(Comb et al., 1990) การให้แรงจูงใจ และการให้รางวัลทางสังคม การให้ความรู้เกี่ยวกับโรค การติดตามกำกับการรับประทานยาโดยอาสาสมัครสาธารณสุข (Community Health Worker) การที่มีเจ้าหน้าที่ติดตามการให้ยาอย่างใกล้ชิด (WHO, 1998) หรือจะเป็นการใช้กล่องบรรจุภัณฑ์ที่ช่วยให้ผู้ป่วยจำได้ว่าจะต้องกินยา โดยใช้ปฏิทินช่วยจำแก่ผู้ป่วยวัณโรค พบว่าช่วยให้ผู้ป่วยร่วมมือในการใช้ยารักษาร้อยละ80 เมื่อเปรียบเทียบก่อนให้ใช้ปฏิทินช่วยจำนี้ที่ผู้ป่วยร่วมมือในการใช้ยาเพียงร้อยละ 41 (Valeza, Mcdougall & Blister et al.,1990) การสังเกตการกินยาต่อหน้า (DOT) ซึ่งสอดคล้องของการศึกษา โวมิลค์ และแกมเมอร์ (2006) ที่ศึกษาโปรแกรมการเพิ่มความร่วมมือในการรักษาวัณโรคครบตามแผนการรักษา และพบว่าการกระตุ้นเตือนผู้ป่วย เช่นการใช้บัตรเตือน การให้สุขศึกษา และการจูงใจด้วยวิธีต่างๆ จะทำให้ผู้ป่วยร่วมมือในการรักษา ส่งผลให้ผู้ป่วยรับประทานยารักษาวัณโรคต่อเนื่อง การให้รางวัล (Incentive ) นั้นเป็นกลวิธีที่ใช้แล้วได้ผล ในปัจจุบันในการส่งเสริมให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง การให้รางวัลมีหลายวิธีเช่นการให้เป็นเงินค่าตอบแทน การให้อาหาร ค่าเดินทาง จากการศึกษาของ พอสซิล และคณะ (1993) พบว่าการใช้แรงจูงใจเพื่อเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยาเป็นวิธีที่ค่อนข้างได้ผล ซึ่งการให้รางวัลเล็กๆน้อยๆ ถ้าผู้ป่วยรับประทานยา หรือมาตามนัด โดยเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย เช่นค่ารถโดยสาร ค่าน้ำมันรถในการมารับบริการ สอดคล้องกับการศึกษาของ มอริสกีร์ และคณะ(1990) มีการให้เงินเป็นรางวัล ในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านวัณโรคในการรักษา พบว่าการให้เงินเป็นรางวัลนี้ช่วยเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยามากกว่ากลุ่มเปรียบเทียบ นอกจากการให้รางวัลที่เป็นตัวเงินแล้ว ยังมีการให้รางวัลแบบไม่ใช่ตัวเงินเช่น การให้รางวัลทางสังคม จากการศึกษาของ ซิสตาร์และคณะ(1989) ศึกษาผลของการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยต่อการร่วมมือในการรักษา พบว่ากิจกรรมการเยี่ยมบ้านของผู้ป่วย ช่วยให้ผู้ป่วยและสมาชิกครอบครัวได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับโรค และช่วยให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรักษาเพิ่มขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตามการให้รางวัลทางสังคม ควรปรับตามความเหมาะสมและความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย ก่อนที่ผู้ป่วยจะให้ความร่วมมือในการรับประทานยารักษาวัณโรคผู้ป่วยต้องได้รับทราบข้อมูลที่ถูกต้องก่อนการรักษา ดังนั้นการส่งเสริมการรับประทานยาต่อเนื่องโดยการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคยังคงเป็นสิ่งจำเป็น จากการศึกษาของ สุมาโตโจ และคณะ (1990) พบว่าการให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคและแนวทางการรักษาวัณโรคที่มีประสิทธิภาพช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยกินยาต่อเนื่อง สม่ำเสมอ การให้ความรู้ที่ดีควรแนะนำให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เฉพาะเจาะจงในผู้ป่วยแต่ละราย สอดคล้องกับการศึกษาของ โวบีเซอร์ และคณะ (1989) การให้ความรู้และการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านวัณโรคในเรื่องเกี่ยวกับวัณโรคและความสำคัญของความร่วมมือในการรับประทานยาของผู้ป่วยร่วมด้วยพบว่า กลุ่มที่ให้ Intervention ให้ความร่วมมือในการรับประทานยาสูงกว่ากลุ่มควบคุม นอกจากนี้ มาร์ริสกีร์ และคณะ(1990) ได้ศึกษาการให้ความรู้ร่วมกับการให้รางวัล พบว่าผู้ป่วยให้ความร่วมมือใช้ยาเพิ่มขึ้น กลวิธีต่างๆนอกจากการให้ความรู้เกี่ยวกับโรค รวมถึงการให้รางวัลเพื่อส่งเสริมการรักษาแล้ว การติดตามการรับประทานยา และแผนการใช้ยาเพื่อการรักษาและป้องกัน นับเป็นอีกวิธีหนึ่งที่ได้ผล การติดตามการรับประทานยาและแผนการใช้ยามีหลายวิธีได้แก่การติดตามโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชนหรืออาสาสมัครสาธารณสุขเป็นกลวิธีที่ช่วยส่งเสริมให้เกิดความต่อเนื่องในการรับประทาน จากการศึกษาของ ไทรแอม และคณะ (2007) พบว่าอาสาสมัครสาธารณสุขซึ่งเป็นผู้ที่ได้รับการฝึกอบรมในการปฏิบัติงานเชิงสังคม มีบทบาทสำคัญในการติดตามการรับประทานยาและแผนการใช้ยาเพื่อการรักษาและป้องกัน จึงเป็นส่วนที่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยของศูนย์วัณโรค ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ สมาโตโจ และคณะ (2007) ได้ศึกษาผลของการติดตามการรับประทานยาวัณโรคในเมือง Madras ในประเทศอินเดีย พบว่าการติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยผสมผสานกิจกรรรมต่างๆเข้าด้วยกัน ส่งผลให้ผู้ป่วยรับประทานยาต่อเนื่อง   วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาการกำกับการรับประทานยาต่อหน้า (DOT) ในการส่งเสริมการรับประทานยาวัณโรคอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่อง   กลุ่มเป้าหมาย : ส่วนใหญ่จะเป็นกลุ่มประเทศกำลังพัฒนาและประเทศที่มีปัญหาการควบคุมวัณโรค ซึ่งลักษณะพื้นที่ของกลุ่มประเทศที่ศึกษา มีความคล้ายคลึงกันกับประเทศไทย ดังนั้นการนำผลการวิจัยของต่างประเทศมาใช้ในประเทศไทยจึงสามารถประยุกต์ใช้ให้เข้ากันกับบริบทของพื้นที่ได้อย่างเหมาะสม ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยวัณโรคทุกประเภท (ผู้ป่วยวัณโรคปอดเสมหะพบเชื้อ,วัณโรคปอดเสมหะไม่พบเชื้อ,ผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด.ผู้ป่วยวัณโรคชนิดกลับเป็นซ้ำ)แต่สัดส่วนของผู้ป่วยวัณโรคปอดในงานวิจัยมีจำนวนมากกว่าผู้ป่วยวัณโรคชนิดอื่นๆ เป็นผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป แต่อายุเฉลี่ยที่พบในงานวิจัยส่วนใหญ่จะมีอายุ 30 ปี ซึ่งอาจเป็นกลุ่มอายุที่พบอัตราป่วยด้วยโรควัณโรคสูงกว่าวัยอื่น ผู้ป่วยวัณโรคเป็นกลุ่มประชากรทั่วไป มีหลากหลายอาชีพ   เครื่องมือ : การกำกับการกินยาที่ชุมชน (Community based)   ขั้นตอนการดำเนินการ : ผู้ศึกษาสืบค้นจากหลักฐานเชิงประจักษ์เป็นงานวิจัยที่เกี่ยวกับการส่งเสริมการรักษาวัณโรคอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง ฉบับสมบูรณ์ ตีพิมพ์ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษในระหว่างปี ค.ศ. 2002 ถึง ค.ศ. 2011 โดยกำหนดขอบเขตการสืบค้นตามกรอบแนวคิดของ “PICO” (PICOframework)สืบค้นจากฐานข้อมูลอิเล็กโทรนิกส์ ได้แก่ CINAHL,Cochrane,Ovidfulltext, Pubmed,Oxfordด้วยคำสำคัญในการสืบค้นคือ Tuberculosis OR Pulmonary Tuberculosis OR Tuberculosis OR Pulmonary Tuberculosis ,Directly Observed Therapy OR Direct observe therapy, Family member DOT OR Community DOT OR Community health worker DOT OR community-based observed treatment OR facility-based observed treatment OR self-administered therapy , Success rate OR Cure rate OR complete rate OR Adherence และสืบค้นภาษาไทยด้วยคำว่า ผู้ป่วยวัณโรค การกำกับการกินยาต่อหน้า การรักษาภายใต้การสังเกตตรง และความสำเร็จในการรักษาวัณโรค หรือ ความต่อเนื่องของการรักษา รวมทั้งสืบค้นด้วยมือจากวารสาร เอกสารอ้างอิงหรือบรรณานุกรมที่เกี่ยวข้อง         ผลการศึกษา :   ข้อเสนอแนะ :         รางวัลที่ได้รับ : ยังไม่ได้รับรางวัล           ดาวน์โหลด : เอกสารฉบับโครงร่าง